Дуплексные ультразвуковые изменения большой подкожной вены после эндосафенозной лазерной окклюзии с длиной волны 808 нм

Эндосафенозная лазерная абляция используется при лечении недостаточности большой подкожной вены различными методами, с хирургическим вмешательством и без него. Однако его принцип действия и показания пока не ясны.

Чтобы проверить механизм действия эндосафенозной лазерной абляции с помощью дуплексного ультразвука (DUS), при поддержке гистологических наблюдений за восемью случаями 44 из 182 пораженных конечностей (CEAP C2 - C6) были выбраны для внутривенной лазерной абляции. Несостоятельность сафенофеморального перехода лечили хирургическим вмешательством. Использовался диодный лазер с длиной волны 808 нм (регулируемая скорость отвода от 1 до 3 мм / с; мощность от 12 до 15 Вт; энергия от 30 до 40 Дж / см). На восьми конечностях венозные фрагменты исследовали под световой микроскопией через 5 минут, а также через 1 и 2 месяца. На 44 конечностях ОУЗИ и клинические обследования проводились от 7 дней до 1, 2, 6 и 12 месяцев.

В просвете вены наблюдались тромбы различной организации, содержащие некротические включения и открытые участки. Ни неоваскуляризация, ни распространение тромба в паховой области при DUS-исследовании не обнаружено. Наблюдалось прогрессирующее уменьшение диаметра вен и фиброзная трансформация тромба вплоть до исчезновения гипотрофии вен через 12 месяцев (P<0,00001). Наблюдались неокклюзия (18,8%), реканализированные короткие сегменты (22,7%), две полностью реканализированные подкожные вены с рецидивом варикозного расширения (4,5%) и послеоперационный флебит (13,6%). Неокклюзии и флебит преобладали в более крупных венах (P <0,05).

Процесс заживления основан на тромбозе вен, фиброзе и атрофии вен. Сафенофеморальное прерывание облегчает венозную окклюзию и предотвращает возможные тромботические осложнения и рецидивы за счет реканализации. Мониторинг DUS позволяет отследить инволюцию тромба и выполнить раннее повторное лечение. Эндосафенозный лазер с длиной волны 808 нм следует применять в основном к венам диаметром менее 10 мм.

Эндосафенозная лазерная абляция (ЭЛА) при поверхностной венозной недостаточности и варикозном расширении вен нижних конечностей выполняется с использованием различных устройств, длин волн, техник и методов. Наблюдения и результаты, описанные в литературе, нелегко сравнивать. В большинстве статей сообщается об удовлетворительных краткосрочных и среднесрочных клинических результатах. Однако описаны некоторые серьезные осложнения и причины возможного рецидива, такие как флебит большой подкожной вены (БПВ), восходящий тромбоз в глубокие вены, реканализация БПВ и отсутствие окклюзии.

В некоторых хирургических центрах ELA сочетается с хирургическим вмешательством в области сафенофеморального соединения (SFJ) для предотвращения тромбоза глубоких вен и возможного рецидива из-за недостаточной окклюзии или реканализации; однако большинство авторов выполняют только ELA. Клиническая ценность дополнительной проксимальной перевязки БПВ до сих пор неизвестна.

Некоторые из изменений, вызванных ELA в некомпетентном БПВ, были исследованы с помощью дуплексного ультразвукового исследования (DUS) и нескольких гистологических исследований. Они продемонстрировали, что внутривенное лазерное облучение сопровождается испарением крови венозной стенки, сморщиванием, тромбозом и фиброзом. Более поздние отчеты показали, что для достижения полной окклюзии БПВ необходима высокая энергия (> 80 Дж / см).

В нашем предыдущем гистологическом исследовании немедленные изменения БПВ после лазерного облучения наблюдались под световой микроскопией. Мы обнаружили, что длина волны 808 нм в основном воздействует на кровь, вызывая легкое термическое повреждение внутренней венозной стенки, и приводит к оптимальным немедленным результатам в БПВ диаметром<9,7 мм. Ни в одном из исследованных гистологических образцов не наблюдалось немедленной венозной окклюзии. Некоторые детали наших выводов были недавно подтверждены экспериментальным исследованием математической модели.

Недавно было указано, что точный анатомический результат, который коррелирует с улучшенными долгосрочными клиническими результатами, не был научно доказан, и что в настоящее время анатомический успех следует определять как успешную аблацию целевой вены, что демонстрируется полным отсутствием кровотечения или исчезновением вены при DUS-визуализации во всем пролеченном сегменте.

Методы и материалы

Исследование оценки технологии с помощью послеоперационной DUS-визуализации, подтвержденное гистологическими наблюдениями под световой микроскопией, было проведено для наблюдения изменений GSV после лечения ELA с помощью 808-нм диодного лазера в сочетании с хирургическим прерыванием SFJ в течение 12 месяцев наблюдения. В период с сентября 2002 г. по июнь 2005 г. 1135 конечностей прошли неинвазивное обследование на предмет заболевания вен, из которых 182 конечности с первичной недостаточностью БПВ и варикозным расширением вен нижних конечностей были классифицированы в соответствии с CEAP (от C2 до C6) и по шкале клинической степени тяжести вен (0 к 3). 182 конечности прошли ELA на основании рекомендованных I и II уровней исследования.

Были проспективно приняты следующие критерии: некомпетентность SFJ и GSV с временем рефлюкса> 1 секунды, изученное с помощью маневра Вальсальвы и дистального сжатия, и время восстановления после тренировки<20 секунд, соответственно, измеренное с помощью DUS-исследования с датчиком высокого разрешения 7,5 МГц и фотоплетизмографией. Исключались пациенты с острым или ранее перенесенным флебитом, множественными аневризмами подкожной вены, врожденными пороками развития, недостаточностью глубоких вен, посттромботическим варикозным расширением вен нижних конечностей и серьезными сопутствующими заболеваниями. Ранняя и ограниченная недостаточность SFJ и GSV, характеризующаяся временем рефлюкса <1 секунды, простой дилатацией клапанного кольца и все еще нормальными створками клапана, также были исключены и подверглись ремонту. Последующее исследование DUS включало 44 конечности от C2 до C4 и 182 конечности с венозной клинической степенью тяжести от 0 до 2.

Предоперационный диаметр БПВ (в среднем 10,3 мм; диапазон 4-18 мм) измеряли перекрестным сканированием DUS на 2 см ниже субтерминального клапана, на среднем расстоянии примерно 7 см от SFJ. Дальнейшие измерения диаметра проводились по всей длине БПВ для выявления более расширенных сегментов.

Процедуры проводились в горизонтальном положении пациента. Одноразовое оптическое волокно диаметром 600 мкм вводилось через разрез кожи на 3-5 мм ниже колена до SFJ; или непосредственно из разреза в паху и продвигается дистально вниз к верхней трети ноги. Прогрессирование или обратное движение оптического волокна контролировалось трансиллюминацией, и интраоперационная DUS-направляющая не требовалась.

SFJ был обнаружен с помощью трансиллюминации, сечения притока к общей бедренной вене, а приток вены были прерваны на 43 из 44 конечностях в начале процедуры с помощью кожного разреза размером 8-15 мм в паху в соответствии с традиционной хирургической техникой, за исключением хирургической раны небольшого размера. Хирургическое вмешательство не производилось на одной конечности, которая имела компетентные терминальный и субтерминальный клапаны в области SFJ и рефлюкс, начинающийся примерно на 3 см ниже. ELA некомпетентного БПВ выполняли через небольшой разрез ниже колена и с помощью трансиллюминационного мониторинга до 2 см ниже субтерминального клапана. Циркуляционный эффект компетентности SFJ сравним с тем, что достигается хирургическим вмешательством, поэтому конечность также была включена в исследование.

Использовался диодный лазер с длиной волны 808 нм; длина волны была выбрана на основе ее одновременной селективности в отношении оксигемоглобина, дезоксигемоглобина и миоглобина. По мнению других авторов, предпочтение было отдано непрерывному излучению энергии. Излучение мощностью 12-15 Вт применялось в 44 жилах, с регулируемой скоростью отвода оптического волокна от 1 до 3 мм / с. Мощность и скорость отката подвергались изменениям в обратной зависимости от изменений диаметра вен для получения приблизительно однородной плотности потока энергии. Применялась средняя энергия от 30 до 40 Дж / см длины вены.

Некомпетентные перфораторы и периферическое варикозное расширение вен лечили с помощью внутривенного лазера или выборочного хирургического лечения с использованием миниинвазивного хирургического подхода. Клиническое наблюдение и наблюдение за ОУЗ-препаратами все еще продолжаются, и результаты не включены в настоящее исследование. Процедура, которая распространилась на перфораторы и все периферические варикозные узлы, потребовала субарахноидальной анестезии. Местная анестезия использовалась для конечностей, подвергшихся ограниченному хирургическому вмешательству. Не применялась тумесцентная анестезия для предотвращения травм окружающих тканей, и было получено удовлетворительное немедленное уменьшение венозного диаметра благодаря хирургическому прерыванию SFJ, как продемонстрировано в предыдущем исследовании, за исключением конечности с компетентным SFJ.

Интраоперационная стерильная повязка накладывалась постепенно во время маневра отвода волокон, чтобы уменьшить объем крови, размер тромба и риск флебита. В конце процедуры наложили градуированный компрессионный чулок I класса (30 мм рт. Ст.) и носили в течение 5 дней. Антитромботическая фармакологическая профилактика 0,2 мл гепарина кальция проводилась непосредственно перед операцией и через 12 часов пациентам, подвергавшимся субарахноидальной анестезии или с дополнительными факторами тромботического риска. Пациентам, лечившимся под местной анестезией, профилактика не применялась.

На восьми конечностях, подвергшихся ELA, были выполнены гистологические наблюдения под световой микроскопией проксимальных фрагментов БПВ. В трех случаях проксимальный фрагмент БПВ длиной около 3 см был взят сразу по окончании ELA и перед окончанием процедуры. Изучено непосредственное термическое повреждение крови и внутренних тканей венозной стенки. Венозные фрагменты не подвергали перфузии консервантом, чтобы наблюдать трансформацию крови в просвете сосуда.

Пять пациентов, которые принадлежали к группе с последующим наблюдением DUS, прошли такое же лечение на второй конечности и дали свое письменное согласие на исследовательскую хирургическую процедуру (биопсию) на конечности, ранее обработанной ELA. Два фрагмента GSV длиной около 3 см были взяты из первой обработанной конечности после контроля DUS через 30 дней. Три фрагмента были взяты после контроля DUS через 60 дней в соответствии с проксимальной культей GSV, которая ранее подвергалась ELA через небольшой кожный разрез примерно на 7 см ниже паха. Образцы фиксировали в 75% спирте, заливали парафином, делали поперечные срезы и окрашивали гематоксилином и эозином, Weigert-Van Gieson и фосфорновольфрамовой кислотой-гематоксилином.

Изучены тромбообразование, его эволюция и регрессивные изменения венозной стенки в результате термического повреждения ELA. Наличие клеток крови, макрофагов, тромбоцитов, фибрина, коллагена и эластических волокон, фиброцитов, неоваскуляризации, отслоения тромба, линий Зана, которые являются типичными проявлениями спонтанной прогрессирующей агрегации тромба, и воспалительных клеток, которые могут быть обнаружены в случаях спонтанного phlebitis, в просвет вены. Инволюция после термического повреждения интимы и внутренней среды, толщина и склероз сред были исследованы в венозной стенке.

В 44 случаях исследование DUS проводилось на бедре на разных уровнях через 7 дней, 1, 2, 6 и 12 месяцев. Первый уровень соответствовал общей бедренной вене и проксимальной культи подкожной вены для проверки хирургического результата перевязки и наличия мелких извитых сосудов, связанных с культи БПВ в результате неоваскуляризации. Дистальная культя подкожной вены, примерно на 7 см ниже прерванной SFJ, для измерения диаметра вен в дистальной культе GSV, где можно было бы изучить структуру и развитие тромба. Дальнейшее сканирование проводилось по всей длине окклюзированного БПВ. Прослежены эхогенные вариации венозного содержимого и стенки. Все процедуры были выполнены одним и тем же опытным хирургом, а исследования> 220 DUS - одним и тем же опытным оператором.

Ранние неудачи интерпретировались как технические отказы, тогда как поздние отказы интерпретировались как результат реканализации. Изучены корреляции между дооперационным и послеоперационным диаметрами, послеоперационным флебитом БПВ, отсутствием окклюзии и реканализацией.

Исследованы клинические признаки ожогов кожи и травм нервов. Корреляции были проанализированы с помощью t-критерия Стьюдента с одной степенью свободы, выполненного на средних значениях, и критерия χ2.

Полученные результаты

Гистология

В трех образцах, не вошедших в последующее наблюдение DUS, взятых сразу после обработки ELA, можно было наблюдать раннюю трансформацию содержимого просвета сосуда в виде слипшихся эритроцитов, некротических включений, аморфного вещества и больших пустот области от испарения крови. Некроз интимы и термическое повреждение внутренней среды наблюдались в венозной стенке трех образцов.

В двух случаях, относящихся к последующему наблюдению после DUS, закупоренные венозные сегменты были взяты через 1 месяц, сразу после визуализации DUS и во время процедуры на второй конечности. В венозной стенке наблюдались гомогенное гипотрофическое истончение ткани и склероз сред. Просвет сосуда был занят типичными тромбами, которые в основном характеризовались тромбоцито-фибриновыми единицами и небольшими новыми капиллярами). Оказалось, что тромб прикреплен к венозной стенке с более развитой фиброзной организацией по периферии, и в одном образце большие пустые области, покрытые нормальным эндотелием.

В трех сегментах БПВ, взятых через 2 месяца после ELA, были обнаружены более выраженная гипотрофия венозной стенки и центральная фиброзная организация тромба с некротическими включениями в различных его частях. Ни признаков прогрессирующей агрегации (линии Зана), ни воспалительных клеток не наблюдали в семи случаях. В одном образце, взятом через 2 месяца, в котором развился послеоперационный флебит (диаметр до операции 16 мм), некоторые воспалительные клетки присутствовали в периферической части тромба.

Дуплексное ультразвуковое исследование

Через семь дней после процедуры ни один из 44 GSV (100%), прошедших контрольное обследование DUS, не был компрессируемым, они содержали гипоэхогенный материал и не имели кровотока (свежий тромб). Диаметр вен был значительно уменьшен по сравнению с дооперационными измерениями (среднее значение 3,07 мм; диапазон 2,3-12 мм; P <0,00001). Некоторые короткие (от 3 до 10 см), не закупоренные, сжимаемые, частично или полностью открытые венозные сегменты с легким рефлюксом были обнаружены в восьми конечностях (18,18%).

DUS-исследование пяти сегментов, исследованных перед биопсией, было выполнено в случае ELA второй конечности на 30 и 60 день, что позволило сравнить гистологические данные с DUS-визуализацией обработанного GSV на том же уровне.

Через месяц после процедуры венозная стенка представляла собой истонченный гипоэхогенный периферический круг, окружающий тромб. В 52% случаев тромб представлял собой гиперэхогенный круг, соответствующий периферическому фиброзу, и гипоэхогенную центральную область, соответствующую ранней организации. Тромбы в 43% оказались полностью гиперэхогенными (фиброзный тромб). Разница не была статистически значимой. Только в двух случаях (4,5%) тромб оставался полностью гипоэхогенным. Наблюдалось дальнейшее уменьшение диаметра вен (в среднем 3,73 мм; диапазон 2-11 мм) (P <0,00001). Количество незакрытых венозных сегментов (n = 8, 18,18%) не изменилось.

Через два месяца после ELA в большем количестве сегментов развилось полностью гиперэхогенное внутрипросветное содержимое (фиброзный тромб, 54%), тогда как другие (46%) сохранили смешанный вид. Эта разница не была статистически значимой. Наблюдалось среднее уменьшение венозного диаметра на 4,54 мм (диапазон 2-10 мм) (P <0,00001). Было обнаружено такое же количество незакрытых сегментов (n = 8; 18,18%). Три сегмента с легким рефлюксом и ограниченным остаточным варикозным расширением вен подверглись первичной вспомогательной абляции с помощью эхо-управляемой пенной склеротерапии, но пять оказались не релевантными при оценке DUS и не подвергались дальнейшему лечению.

Через шесть месяцев венозное содержимое оказалось полностью гиперэхогенным (фиброзный тромб) в 75% случаев (P <0,00001), а среднее уменьшение диаметра вен составило 5,83 мм (диапазон 1,7-7 мм; P <. 00001; рис 8). В 10 конечностях (22,7%) были обнаружены несколько новых коротких проходимых и несостоятельных сегментов, и все подверглись первичной вспомогательной абляции с помощью пенной склеротерапии под эхолотом. В одном случае БПВ больше не было видно в его анатомической области через 6 месяцев.

В конце 12-го месяца 35 из 44 БПВ (77%; P <0,00001) больше не выявлялись с помощью DUS-наблюдения в анатомической области. Девять БПВ (20,45%) все еще присутствовали с фиброзными тромбами в просвете вены. Среднее уменьшение диаметра вен составило 7,45 мм (диапазон 1,5-4,2 мм; P <0,05).

Большинство неокклюзионных сегментов, наблюдаемых в течение первых 2 месяцев, принадлежали БПВ с диаметром до операции> 10 мм (среднее значение 11,8; диапазон 8-16 мм; P <0,05), но не было значимой связи между реканализированными сегментами через 6 месяцев. и диаметр до операции был найден.

Рецидивный рефлюкс БПВ вследствие полной реканализации БПВ наблюдался в двух конечностях (4,5%). Им была выполнена вторичная абляция (повторное лечение) хирургическим вмешательством и зачисткой.

Никаких извилистых мелких сосудов, связанных с культи подкожной вены путем неоваскуляризации, не было обнаружено до 12 месяцев после перевязки промыванием. В одном случае была обнаружена большая остаточная притокальная вена диаметром 4 мм, непосредственно соединенная с общей бедренной веной.

Клинический обзор

В семи конечностях (13,6%) через несколько дней после лечения возник болезненный послеоперационный флебит бедра при БПВ диаметром> 10 мм (в среднем 12,3; диапазон 12-13,7 мм; P <0,001). Случаи были разрешены через пару недель с помощью антикоагулянтов, противовоспалительной лекарственной терапии и эластической компрессии. Ожогов кожи или симптомов повреждения нервов не наблюдалось. Симптомы рецидивирующей венозной недостаточности присутствовали на двух конечностях (4,5%) через 12 месяцев.

Обсуждение результатов

Наша предыдущая гистологическая работа продемонстрировала, что оптимальное термическое повреждение ткани в венозной стенке было получено в венах диаметром <9,7 мм с помощью описанной процедуры. Однако мы заметили, что ELA в сочетании с прерыванием SFJ не вызывает немедленной окклюзии GSV.

По очевидным этическим и техническим причинам было невозможно найти больше пациентов, доступных для множественной биопсии, и провести более обширное исследование на разных уровнях GSV с помощью гистологии и DUS-визуализации. Следовательно, мы могли использовать наши немногочисленные гистологические данные только в качестве подтверждения для последующего исследования DUS. Три гистологических образца, взятых сразу после ELA, позволили нам наблюдать содержимое просвета сосудов, которое в основном было представлено продуктами раннего термического повреждения крови и внутренней венозной стенки. Такие преобразования соответствуют тем, которые необходимы для начала тромбообразования, как описано в предыдущем исследовании.

Два образца, изученные с помощью DUS-визуализации и взятые через 1 месяц после ELA, и три образца, взятые и исследованные через 2 месяца, позволили нам проверить изменения в структуре тромба и венозной стенки, которые впоследствии привели к фиброзной трансформации и окклюзии GSV.

Ранние организованные тромбы были очень похожи на спонтанные, за исключением присутствия некротических включений из клеток крови и внутренних венозных тканей, а также отсутствия воспалительных клеток и линий Цана, указывающих на прогрессирующее расслоение тромба. Воспалительные клетки, по-видимому, не развивались.

Сравнение между гистологическими данными и визуализацией DUS, выполненной на одних и тех же пациентах, облегчило интерпретацию последующего наблюдения DUS на 44 конечностях. На основании этих результатов мы можем теперь утверждать, что DUS-обследование позволяет проследить трансформацию тромба и венозной стенки и получить некоторые прогностические данные, касающиеся процесса заживления, и что стабильную фиброзную окклюзию можно ожидать в течение 6 месяцев в большинстве случаев  и окончательная атрофия БПВ в большинстве случаев происходит примерно через 12 месяцев.

Полностью не закупоренные или частично окклюзионные короткие сегменты БПВ длиной <5 см наблюдались на 8 конечностях с первой недели и в течение первых 6 месяцев. Значительная взаимосвязь, обнаруженная с предоперационными диаметрами БПВ, означает, что большой размер вены связан с меньшей тенденцией к окклюзии. Возможно, процедура ELA была выполнена с использованием энергии, которая была недостаточной по сравнению с более обширной поверхностью просвета сосуда более расширенных сегментов, и ее следует интерпретировать как техническую неисправность. Высокая частота (18,18%) ранних не закупоренных коротких венозных сегментов, даже если они не были гемодинамически значимыми, недавно это привело к увеличению доставляемой энергии.

Наличие больших пустых участков, покрытых эндотелием, которые видны в периферической части гистологических образцов, исследованных через 1 и 2 месяца, следует интерпретировать как результат неполной окклюзии, как это наблюдалось на восьми конечностях во время 1 и 2-месячного наблюдения. Присутствие мелких капилляров в толще структуры тромба представляет собой физиологический компонент его эволюции, потенциально ведущий к реканализации, что чаще происходит после тромбоза поверхностных и глубоких вен, и, по-видимому, дает удовлетворительное объяснение появлению реканализации сегментов через 6 месяцев. Эта тенденция также наблюдалась в прошлом после склеротерапии и считалась основной причиной рецидива. Совсем недавно другие авторы сообщили о реканализации тромба, продуцируемого ELA, с помощью диодного лазера с длиной волны 980 нм. Можно сделать вывод, что реканализация после ELA не зависит от используемой техники, а является следствием физиологической эволюции тромба.

Несмотря на то, что тромбы, продуцируемые ELA, по-видимому, в основном имеют тенденцию к стабильному фиброзу, чем к реканализации, по сравнению со спонтанными и после склеротерапии, нам было предложено предотвратить возможное продление процесса реканализации и ухудшение состояния пациента путем проведения первичной ассистированной абляции склеротерапией реканализированных сегментов. Это дополнительное лечение не изменило протокол эксперимента, потому что ни один из неокклюзированных или реканализированных сегментов не соответствовал уровню DUS-контролей, которые были выполнены непосредственно после прерывания GSV. Кроме того, болезненный послеоперационный флебит бедра, по-видимому, в значительной степени связан с предоперационным диаметром> 10 мм; следовательно, ELA следует считать более эффективным и безопасным для небольших вен.

Отсутствие кожных ожогов и парестезий, даже без использования тумесцентной анестезии или защиты кожи, подтверждает, что энергия, передаваемая диодным лазером с длиной волны 808 нм, приблизительно от 30 до 40 Дж / см длины венозной артерии, приводит к немедленным оптимальным результатам. Однако более стабильная и полная окклюзия БПВ должна быть достигнута за счет подачи более высокой энергии.

Несмотря на низкую энергию, в семи случаях послеоперационная стадия была неудовлетворительной из-за болезненного флебита, а во многих других случаях окклюзированный БПВ оставался пальпируемым в течение> 1 месяца. Гистология, DUS и клиническая оценка показывают несомненное присутствие лазерно-продуцируемых тромбов в БПВ, обработанных указанным выше методом. Пациентам, у которых после лечения развился флебит, требовалась специфическая медикаментозная терапия. В случаях нарастания тяжести также может потребоваться хирургическое вмешательство и антибактериальная терапия.

Как незавершенная операция на SFJ, так и неоваскуляризация, вызванная хирургическим повреждением венозной стенки, обычно считаются основными факторами, ответственными за рецидив. Неоваскуляризация, по-видимому, чаще вызывается трансформацией тромбов, заживающих ран и гематом. Исходя из этих фактов, можно предположить, что неоваскуляризация в паху может быть результатом сочетания хирургических вмешательств большого размера и травмы венозной стенки. Отсутствие реваскуляризации у наших пациентов можно объяснить небольшим размером хирургических разрезов. Следовательно, не следует принимать во внимание риск потенциальной неоваскуляризации, чтобы оправдать отказ от некомпетентных SFJ.

Теперь, когда о механизме действия ELA известно больше, сравнение процедуры со склеротерапией, а не с хирургией, кажется предпочтительным. В то же время не представляется целесообразным определять простой ELA некомпетентных БПВ как стандартную хирургическую процедуру.

Хирургическое прерывание SFJ позволяет устранить рефлюкс, приводит к уменьшению диаметра вен и объема крови, способствует тромбозу GSV в его проксимальной части и приводит к венозной окклюзии с низкой дозой энергии. Он также представляет собой наиболее безопасную защиту от спонтанной тенденции к реканализации за счет неоваскуляризации тромба и лучшую профилактику его потенциального распространения в глубокие вены, что является предсказуемым осложнением после ELA как большой, так и короткой подкожных вен. Также можно добавить, что информация относительно некоторого потенциального ущерба от прерывания SFJ, судьбы SFJ после ELA или реального преимущества щадящего режима не могла быть найдена в литературе до сих пор. Кажется очевидным, что никаких показаний для выполнения прерывания SFJ не было обнаружено у пациентов с компетентными или поддающимися ремонту проксимальными подкожными клапанами.

Наконец, необходимо подчеркнуть, что наши результаты строго относятся к конечностям, которые подвергаются комбинированному хирургическому прерыванию SFJ и ELA некомпетентного GSV с длиной волны 808 нм. Можно предположить, что наши результаты неприменимы к различным методам и устройствам, используемым для эндоваскулярной термической абляции некомпетентного БПВ.

Вывод

На основании результатов наших предыдущих и настоящих исследований, мы можем утверждать, что режим действия ELA диодного лазера 808 нм в сочетании с хирургическим прерыванием SFJ представлен следующей последовательностью: некроз и испарение крови, некроз интимы и внутренней среды, сокращение внутренней среды из-за ретракции коллагена и миоглобина, тромбоза, фиброза, тромба и гипотрофической инволюции венозной стенки и атрофии. Этот процесс занимает около 12 месяцев. Можно сделать вывод, что механизм окончательного заживления некомпетентных БПВ основан на образовании тромба и его фиброзной организации, за которым следует атрофия с вовлечением венозной стенки. Следовательно, ELA некомпетентных БПВ можно определить как физическую склеротерапию.

Тромбы, продуцируемые с помощью ELA, структурно сходны со спонтанными тромбами, за исключением наличия некротических включений и одновременного развития по всей длине вены, что подтверждается отсутствием линий расслоения по Зану.

Изображения DUS, полученные при последующем наблюдении, соответствовали трансформации тромба и венозной стенки и ее атрофической инволюции. Различные этапы процесса должны сопровождаться обследованием DUS для надлежащего ведения каждого клинического случая и применения первичной вспомогательной аблации с помощью некоторого раннего дополнительного лечения некомпетентных сегментов.

Наилучшие результаты были получены для вен диаметром менее 10 мм, в то время как вены большого размера имеют большую тенденцию к отсутствию окклюзии и флебиту. Качество среднесрочного клинического результата зависит в основном от диаметра вен; хирургическое прерывание SFJ и зачистка, по-видимому, более рекомендуются при больших БПВ. Реканализация окклюзированных БПВ с помощью ELA, по-видимому, не связана с размером вен или используемым методом, но в основном зависит от типичных характеристик тромба.

Низкая энергия приблизительно от 30 до 40 Дж / см кажется подходящей для ограничения послеоперационного флебита БПВ и других побочных эффектов на кожу и нервы; однако более удовлетворительная венозная окклюзия может быть достигнута за счет подачи более высокой энергии.

Похоже, что неоваскуляризации можно избежать с помощью минимально инвазивного хирургического подхода к прерыванию SFJ, и в настоящее время щадящее лечение не оправдано научными данными. Правильно выполненное прерывание кажется рекомендуемым для уменьшения диаметра вен и объема крови, снижения энергии, облегчения тромбоза, предотвращения возможного рецидива из-за реканализации тромба и, прежде всего, потенциального распространения тромбов в глубокие вены.

Методика 808-нм ELA должна быть адаптирована к каждому клиническому варианту, и процедура не может быть стандартизирована. Только ELA следует применять в основном в конечностях с компетентным SFJ. В настоящее время ELA представляет собой интересную альтернативу для лечения отдельных пациентов, но не кажется окончательным решением для лечения всех пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей и некомпетентными БПВ.