Эффективность и безопасность лазера для фракционной шлифовки

Предпосылки: Лечение шрамов от угревой сыпи абляционной фракционной лазерной шлифовкой дало хорошие результаты. Но данные о темной коже ограничены. Также отсутствует исследование, сравнивающее качественные, количественные и субъективные оценки. 

Цель: Наша цель состояла в том, чтобы оценить улучшение состояния шрамов от угревой сыпи на лице с помощью фракционной лазерной шлифовки на иттрий-алюминиевом гранате (Er: YAG) с длиной волны 2940 нм и его побочных эффектов у 25 пациентов в клинической больнице третичного уровня. 

Методы. Все 25 пациентов прошли четыре сеанса лечения фракционным лазером Er:YAG с интервалом в 1 месяц. Параметры лазера оставались постоянными для каждого из четырех сеансов у всех пациентов. Качественные и количественные оценки проводились с использованием шкалы Гудмана и Баррона. Субъективная оценка процента улучшения также документировалась через 1 месяц после каждого сеанса. Фотографии делались перед каждым сеансом лечения и через 1 месяц после последнего сеанса. Два непредвзятых дерматолога провели независимую клиническую оценку, сравнив фотографии. Статистика каппа использовалась для отслеживания согласия между дерматологами и пациентами.

Результаты: у большинства пациентов (96%) наблюдалось, по крайней мере, умеренное улучшение. Шрамы от перекатывающихся и поверхностных рубцов показали более значительное улучшение по сравнению с рубцами ледоруба и глубокими коробками. Удовлетворенность пациентов улучшением была выше по сравнению с наблюдениями врача. Не было отмечено серьезных побочных эффектов, в большинстве случаев обострение угревой сыпи.

Заключение: абляционный фракционный фототермолиз является эффективным и безопасным средством лечения атрофических шрамов от угревой сыпи на темной коже. Точную оценку лечения рубцов от угревой сыпи можно провести, сделав последовательные цифровые фотографии.

Вступление

Атрофические рубцы - это углубления кожи, обычно вызванные разрушением коллагена после воспалительного акне. Многие терапевтические меры, такие как химический пилинг, субцизия, дермабразия, наполнители, и методы удара, были выполнены для улучшения рубцевания прыщей, но с неоптимальными результатами. Хотя при использовании абляционных лазеров можно увидеть значительные клинические улучшения, такие побочные эффекты, как длительная эритема после процедуры и диспигментация, препятствуют их широкому применению, особенно у пациентов с более темной кожей. С другой стороны, неабляционные лазеры, такие как диодные, легированный неодимом иттрий-алюминиевый гранат (Nd: YAG) и импульсный лазер на красителях, имеют лучшие профили безопасности, но меньшую эффективность. Техника фракционной лазерной шлифовки была разработана для устранения недостатков как абляционных, так и неабляционных лазеров.

Однако данные об эффективности и побочных эффектах этой новой техники шлифовки темной кожи ограничены. Также отсутствует хорошее клиническое исследование, сравнивающее качественные и количественные оценки фотографий до и после лечения после их стандартизации, наряду с субъективной оценкой.

Методы и материалы

Цель и задачи

Нашей целью и задачами была количественная, качественная и субъективная оценка улучшения рубцов от угревой сыпи; затем оценить улучшение в отношении продолжительности, степени и типа шрамов от угревой сыпи. Мы также хотели выяснить наиболее частые побочные реакции и их частоту.

Дизайн исследования

Исследование было разработано как клиническое испытание с использованием фракционной лазерной шлифовки для лечения атрофических шрамов от угревой сыпи на лице у 25 пациентов с июня 2010 г. по октябрь 2011 г. Были включены пациенты с диагнозом «атрофическое рубцевание от угревой сыпи» в возрасте 18 лет и старше. Были исключены пациенты с известной светочувствительностью, беременностью, в период кормления грудью, склонностью к келоидам, приемом ретиноидов внутрь в течение последних 6 месяцев, инфекциями, такими как герпес на губах, активным острым заболеванием за последние 4 недели и нереалистичными ожиданиями.

Этические соображения

Перед началом терапии у всех пациентов было получено письменное и подписанное информированное объяснительное согласие. Это клиническое исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией после одобрения этическим комитетом нашей больницы.

Лазерное лечение

Все 25 пациентов получили четыре сеанса лазерного лечения с интервалом в 1 месяц. Их обработали модулем фракционной абляционной шлифовки с использованием наконечника 2940 нм Er: YAG. Для уменьшения болевых ощущений во время и после лечения использовалось охлаждающее устройство, доставляющее холодный воздух. Параметры каждого сеанса у всех пациентов оставались постоянными. Первый и второй сеансы проводились с использованием наконечников 9 × 9 с плотностью энергии 1200 и 1400 мДж соответственно. Третий и четвертый сеансы проводились с использованием наконечников 7 × 7 с плотностью энергии 1200 и 1400 мДж соответственно. Во всех четырех сеансах использовался режим длинных импульсов (2 Гц). Три прохода в вертикальном, горизонтальном и наклонном направлениях с перекрытием до 50% между соседними импульсами и наложение было выполнено на участки рубца, где пять импульсов подавались в одном и том же месте без перемещения наконечника. В качестве рутинной процедуры была рекомендована строгая фотозащита, а местная комбинация антибиотиков и стероидов применялась в течение 3 дней после процедуры.

Оценка эффективности

Качественная оценка

Качественная оценка была проведена с использованием качественной глобальной системы оценки рубцов Goodman and Barron (Великобритания), которая имеет четыре степени, а именно макулярную, легкую, среднюю и тяжелую.

Количественная оценка

Количественная оценка проводилась с использованием глобальной количественной системы классификации рубцов. Разным типам шрамов присваивались возрастающие баллы, и они умножались в зависимости от количества шрамов каждого типа, что давало максимальный балл.

Субъективная оценка

Пациентов попросили количественно оценить их процент улучшения через 1 месяц после каждого сеанса лечения, и их субъективная оценка улучшения рубцов также была задокументирована.

Оценка фотографии

В нашей мастерской мы разработали инструмент, чтобы гарантировать, что фотографии были сделаны с идентичным расположением пациента, освещением и настройками камеры. Небольшие несоответствия в положении пациента были исправлены с помощью программного обеспечения для анализа изображений.

Оценка безопасности

Субъекты были проинструктированы сообщать о любых кожных побочных эффектах, включая эритему, мокнутие, образование корок, дисхромию, рубцы или вторичную инфекцию после лазерной обработки. Пациентов специально спрашивали о немедленных последствиях после лечения и о вмешательстве в повседневную деятельность в период после лечения и сообщали, если таковые имеются.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов проводили с использованием SPSS версии 11.0 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Различия считались статистически значимыми при р < 0, 05. Статистика каппа использовалась как мера согласия между врачами и пациентами.

Полученные результаты

Демографические данные пациента

В исследовании приняли участие 25 пациентов с рубцами от угревой сыпи фототипов кожи IV-V, в том числе 15 мужчин (60%) и 10 женщин (40%). Они принадлежали к возрастной группе 18-38 лет. Продолжительность рубцов колебалась от 6 месяцев до 15 лет. У большинства пациентов были шрамы от прыщей 4 степени, составляющие 48% (12 случаев) исследуемой популяции, за которыми следовали 2 степени (семь случаев), 3 степень (шесть случаев) и нулевая степень 1 степени. рубцы присутствовали преимущественно в восьми, семи, семи и трех случаях соответственно.

Оценка улучшения в зависимости от типа рубца

Был проведен ковариационный анализ, и результаты были оценены с использованием количественной оценки GB до лечения, равной 27, 60, в качестве коварианты. Разница в средних значениях между перекатыванием (16, 7) и рубцами ледоруба (20, 54) после поправки на баллы GB-before на уровне 27, 6 была статистически значимой (p = 0, 028). Поверхностный ящик (16, 18) также показал статистически значимую (p = 0, 030) разницу средних значений по сравнению со шрамами ледоруба. Не было статистически значимой разницы в средних значениях между глубоким боксом (17, 86) и рубцами ледоруба (p = 0, 095).

Статистически значимых различий в улучшении как продолжительности, так и степени шрамов от угревой сыпи не было.

Сравнение степени удовлетворенности пациентов между сеансами

Удовлетворенность пациента между первым, вторым, третьим и четвертым сеансами была рассчитана с использованием общей линейной модели. Более значительное улучшение наблюдалось после третьей обработки, при этом среднее улучшение количественной оценки GB увеличилось до 15, 8 после третьего сеанса показывает резкое увеличение улучшения после третьего сеанса.

Сравнение удовлетворенности пациентов и вариаций между наблюдателями

Показатели удовлетворенности пациентов были выше по сравнению с оценками обоих наблюдателей с относительно более высокой долей оценок улучшения в категориях «хорошо» и «отлично». Статистика каппа использовалась для отслеживания согласия между наблюдателями, пациентом и наблюдателем-1 и пациентом и наблюдателем-2.Наблюдатели показали статистически значимое существенное согласие друг с другом (κ = 0,61-0,8), тогда как согласие пациента с наблюдателем-1 и наблюдателем-2 было лишь небольшим (κ = 0- 0,2).

Неблагоприятные реакции

Наиболее частым побочным эффектом, наблюдаемым после 100 сеансов (25 пациентов × 4 сеанса каждый) шлифовки лазером Er: YAG 2940 нм, было обострение высыпаний акне (13%), которые лечили пероральными антибиотиками. Пигментация после лечения наблюдалась только у 2% и эффективно лечилась демеланизирующими кремами. Продолжительное образование корки (более 7 дней) наблюдалось после 3% сеансов. Ни у одного из пациентов не было продолжительной эритемы (более 4 дней) после сеансов лечения. Средняя продолжительность эритемы была менее 2 дней, а среднее образование корок было около 5 дней во всех сеансах показывает внешний вид сразу после лазерной обработки, демонстрирующий эффект штамповки пиксельного лазера, через 1 день после лечения проявляется эритема, через 3 дня после лечения видны корки и через 7 дней после лечения с полным исчезновением эритемы и корок.

Обсуждение результатов

Лазеры для шлифовки появились еще в 1980-х годах с использованием абляционных лазеров на диоксиде углерода, которые основаны на теории селективного фототермолиза. Неабляционные лазеры были разработаны для борьбы с побочными эффектами абляционных лазеров, но имели непредсказуемую эффективность. Фракционный фототермолиз (ФТ) был разработан Манштейном и его коллегами в 2004 году. Результаты первого фракционного неабляционного лазера (1550 нм Er: стеклянный лазер) все еще были неудовлетворительными. Потребность в лучших результатах привела к объединению теории FP и абляционных лазерных технологий, производящих абляционную фракционную шлифовку для устранения недостатков как абляционных, так и неабляционных лазеров, что считается «лучшим из обоих миров». Принцип FP нацелен на воду как на хромофор. Богатые водой мишени в коже включают эпидермальные кератиноциты, коллаген и кровеносные сосуды. FP включает применение нескольких пучков пиксельного света, создающих микроскопические зоны обработки. Тепловое повреждение инициирует каскад биологической передачи сигналов, приводящий к повышенной экспрессии белка теплового шока, который вызывает активацию трансформирующего фактора роста бета, способствующего синтезу коллагена. Заживление происходит быстрее, так как большая часть окружающих тканей защищена от термического повреждения с заменой эпидермиса и изгнанием микроскопических экссудативно-некротических остатков, состоящих из эластина и меланина.

Это исследование демонстрирует, что лазер для фракционной шлифовки Er: YAG 2940 нм эффективно улучшает рубцы от угревой сыпи с минимальным временем простоя и низким риском побочных реакций. После четырех процедур с фракционным лазером Er: YAG 2940 нм 24 из 25 субъектов оценили себя как имеющие как минимум 25-50% общее удовлетворение, что было аналогично оценке врачей. Это наблюдение согласуется с открытием фракционного лазера для более темных типов кожи Манускиатти и др. Ху и др. Альстером и др. и Махмудом и др. Различие в согласии было замечено при наблюдении за количеством пациентов, сообщивших об улучшении более чем на 50% (от хорошего до отличного) по сравнению с оценкой наблюдателей. Сорок процентов испытуемых отметили улучшение от хорошего до отличного, по сравнению с 20-24% у наблюдателей. Пациенты чувствовали себя лучше, вероятно, из-за дополнительных преимуществ фракционного лазера в уменьшении пигментации, уменьшении тонких линий, подтяжке кожи и уменьшении пор. Это причина того, что, хотя пациенты имели лишь значительное улучшение после пиксельного лазера, они чувствовали, что эффективность лазера хорошая или отличная. Двенадцать процентов пациентов сообщили об отличном улучшении, самое высокое улучшение составило 85%.

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) была наиболее частым побочным эффектом, по наблюдениям Manuskiatti et al. у 92,3% пациентов. По нашему опыту, ПВГ была низкой (2%) при абляционной фракционной шлифовке Er: YAG, что позволяет предположить, что ее можно безопасно выполнять на темной коже. Наши результаты согласуются с данными, полученными Hu et al., где также частота ПВГ была меньше, наблюдаемая только в 3% случаев у 34 пациентов с типами кожи по Фитцпатрику III и IV с использованием абляционного фракционного лазера Er: YAG. Время простоя также было приемлемым в нашем исследовании со средним значением менее 7 дней во всех четырех сеансах. Продолжительной эритемы не наблюдалось ни в одном сеансе, и только у 3% наблюдалось длительное образование корок. Обострение высыпаний акне было наиболее частым побочным эффектом фракционного лазера в нашем исследовании, которое развивалось после 13% сеансов, что могло быть связано с кремом стероид-антибиотик, используемым в течение 3 дней после лечения. Это было сопоставимо с наблюдениями Ху и др. в своем исследовании 34 пациентов, использующих Er: YAG-лазер для лечения атрофических шрамов от угревой сыпи на азиатской коже, где высыпание угревой сыпи было замечено у 24,2% пациентов.

В заключение

Девяносто шесть процентов испытуемых оценили свое улучшение как минимум удовлетворительное. Шрамы от перекатывающихся и поверхностных рубцов показали более значительное улучшение по сравнению с рубцами ледоруба и глубокими вмятинами. Удовлетворенность пациентов улучшением была выше по сравнению с наблюдениями врача, и она заметно возросла после третьего сеанса. Частота побочных эффектов после лазера была очень низкой, и период выздоровления также был непродолжительным. Таким образом, результаты этого исследования подтверждают использование FP для безопасного и эффективного лечения атрофических шрамов от угревой сыпи на лице.

Будущие рекомендации

Поскольку улучшение оценки пациентов заметно увеличивается после третьего сеанса, а частота побочных эффектов была минимальной даже для кожи типа V, мы рекомендуем в будущих исследованиях начинать с плотности потока третьего сидения над областью рубца и регулярного протокола на остальной части лица, аналогичного пилингу при меланодермии, где более высокая концентрация используется на пигментированной области и более низкая концентрация на остальной части лица. Поскольку улучшение нарастало с каждой обработкой, мы также рекомендуем провести дальнейшие исследования с большим количеством лечебных сеансов.