Лазер с фракционным углекислым газом: оптимизация результатов лечения пигментных атрофических шрамов от угревой сыпи на темной коже
Темный тип кожи имеет высокую склонность к
образованию рубцов после прыщей и часто осложняется стойкой эритемой или
пигментацией у основания. Фракционные лазеры доступны в течение длительного
периода и способны улучшить большинство атрофических шрамов от угревой сыпи.
Часто пигментированные основания рубцов и темный тип кожи ограничивают
использование агрессивных параметров лазера. Режим длинных импульсов
предпочтительнее коротких, чтобы предотвратить повреждение эпидермиса; низкая
плотность потока энергии выбирается по сравнению с высокой плотностью, а низкая
плотность - по сравнению с высокой плотностью. Повторные процедуры необходимы
для минимизации осложнений и оптимизации результатов; все это должно быть
достигнуто за счет контролируемой стадии воспаления. Интервенционная грунтовка
с химическим пилингом и лазерным тонированием перед абляционным фракционным
лазером на диоксиде углерода помогает уменьшить фотоповреждения, недавний загар
и пигмент у основания рубца, тем самым сводя к минимуму риск поствоспалительной
гиперпигментации. Многочисленные недавние литературные данные подтверждают, что
комбинации для оптимизации результатов лечения атрофических шрамов от угревой
сыпи, обсуждаемые в этой обзорной статье, успешны.
Введение
Шрамы от прыщей - это следствие глубоких
стойких воспалительных процессов от прыщей. У людей с рубцами после прыщей есть
определенные биохимические характеристики кожи, которые предрасполагают их.
Обработка шрамов от угревой сыпи - сложная задача, и лечение пигментных шрамов
от угревой сыпи на темной коже многократно увеличивает эту проблему.
В нашем арсенале для лечения шрамов от угревой
сыпи в нашем арсенале доступны различные методы лечения, от хирургических до
нехирургических, пилинг с помощью лазеров и энергетических устройств, а также
абляционные и неабляционные фракционные и нефракционные методы лечения. Из всех
доступных методов фракционные лазеры доступны в течение самого длительного
периода и способны улучшить большинство атрофических шрамов от прыщей.
Комбинация технологий при последовательном или ротационном использовании
улучшает результат, тем самым сводя к минимуму побочные эффекты. Результаты
более продолжительны. Многочисленные недавние литературные данные подтверждают
правильность комбинаций для оптимизации результатов лечения атрофических шрамов
от угревой сыпи, как обсуждается в этой обзорной статье.
Морфология шрамов от угревой
сыпи
Прогрессирующее рубцевание с очищением от
прыщей - известное явление. Рубцы имеют различные морфологические
характеристики и различаются по размеру, форме и глубине, и поэтому
классифицируются по различным типам: катящиеся, крытые вагоны и ледорубы.
Классификация шрамов от угревой сыпи по Гудману и Барону является стандартным
инструментом для оценки атрофических рубцов и делится на типы 1–4. Клинически,
помимо степени атрофических рубцов, необходимо оценить стадию их развития,
ранние рубцы могут быть эритематозными, по мере их развития они могут
становиться багровыми или пигментированными. Пигментные рубцы - характерная
черта кожи индейцев, которая принадлежит к типам 3–5 по Фитцпатрику. Шрамы от
угревой сыпи у человека могут быть смешанного типа и могут быть распределены по
всему лицу и иметь различный вид в разных зонах лица. Темный тип кожи имеет
высокую склонность к образованию рубцов после прыщей и часто осложняется
стойкой эритемой или пигментацией у основания. Первоначальная эритема может
смениться пурпурной основой, которая может позже пигментироваться.
Сосуществующие активные угри могут накладываться друг на друга.
Патогенез шрамов от угревой
сыпи
Научные исследования подчеркивают, что
длительное воспаление приводит к образованию рубцов, а если воспаление стойкое,
рубцы могут прогрессировать. Высококачественные прыщи приводят к высокой
степени воспаления, как при папулонодулярных и кистозных угрях; дермальное
поражение тканевых металлопротеиназ длится дольше и приводит к уменьшению
количества ткани, что приводит к атрофическим рубцам. Если воспаление
неспецифическое, но сильное и вызывает ранний ангиогенез с быстрым разрешением,
шрамов останется минимальное количество. Во всех тех случаях, когда наблюдаются
более специфические, неэффективные, но продолжительные воспалительные реакции и
ангиогенез, рубцовые клетки оказываются рубцовыми. Поражение эпидермиса,
верхней или глубокой ретикулярной дермы определяет глубину шрамов от угревой
сыпи, а также выбор лечения.
Рубцы легкой и средней степени тяжести на
эпидермисе и сосочковом слое дермы поддаются шлифовке с помощью лазера или
других технологий, тогда как глубокие рубцы, затрагивающие ретикулярную дерму,
требуют более агрессивных или комбинированных методов.
Клиническая характеристика и
оценка пигментных рубцов от угревой сыпи
Типы кожи 3–6 по Фитцпатрику предрасположены к
большему количеству воспаленных прыщей и, следовательно, к большей пигментации
(поствоспалительная гиперпигментация, чем к эритеме. Это приводит к появлению
пигментных угрей и шрамов от угревой сыпи и было доказано гистологически.
Гистологические исследования пигментированных пятен после угревой сыпи выявили
эпидермальные гранулы меланина и инфильтрацию кожных меланофагов вплоть до
ретикулярной дермы, а также гранулемы инородных тел и гигантские клетки.
Каллендер и Дэвис постулировали, что эта повышенная воспалительная реакция
может быть основной причиной того, что у афроамериканцев даже с легкими или
умеренными угрями все еще развиваются гиперпигментированные пятна, которые были
изучены гистопатологом, показав расширенные, деформированные, заполненные
кератином фолликулы, соответствующие комедонам и очагам хронического
воспаления. Kligman and Mills описали комедогенность косметических продуктов,
наносимых на лицо, из-за присутствия в их формулах определенных ингредиентов,
также называемых косметическими средствами от прыщей. Для темной кожи с
высыпаниями от прыщей частое использование косметических средств может
непреднамеренно стать причиной прыщей и ПВГ.
Толстый роговой слой, большие меланосомы и
толстая дерма с многочисленными фибробластами составляют морфологические
особенности прототипа темной кожи 4–6. По словам автора, интервенционная
терапия темной кожи сосредоточена на достижении оптимального результата, не
вызывая пигментных последствий. Таким образом, агрессивные методы заменяются
менее агрессивными и безопасными. Повторные процедуры необходимы для
минимизации осложнений и оптимизации результатов; все это должно быть
достигнуто за счет контролируемой стадии воспаления, поскольку медиаторы
воспаления играют большую роль в прогрессирующих рубцах. Характеристики,
которые влияют на выбор терапии и предсказуемость результатов, включают наличие
активных прыщей, степень эритемы или пигментации у основания, тип и класс
рубца, тест на растяжение кожи, при котором растягивающиеся рубцы улучшаются
лучше, чем прикрепляющиеся, которые нуждаются в подрезке.
Принцип фракционного
фототермолиза
Лазерная шлифовка направляет монохроматический
свет на рубцы, и последующее нагревание вызывает повреждение коллагена и
неоколлагенез.
Манштейн и др. ввел понятие фракционного
фототермолиза (ФП). Их устройство FP имеет тенденцию испускать лазерный луч в
пиксельном режиме, создавая массив микротермических зон (MTZ) и
микроскопические каналы путем термического повреждения кожи.
В отличие от абляционных устройств, которые
создают однородный и сливающийся пластырь за счет абляционного эпидермального и
кожного повреждения, фракционная шлифовка (FR) производит MTZ за счет абляции
эпидермальной и дермальной ткани в регулярно расположенных каналах на
поверхности кожи, оставляя затронутую кожу нетронутой, что приводит к более
быстрому заживлению удаленных столбиков ткани.
Глубина, плотность и размер микротермических
столбов зависят от типа устройства и используемых параметров, то есть от
плотности энергии, длины волны, плотности и суммирования импульса. В
исследовании сообщалось, что в атрофических рубцах от угревой сыпи с плотностью
100 пятен / см2 энергия 100 мДж достигает глубины 1236 мкм с охватом около 8,
6%. Микротермальные каналы содержат эпидермальный и дермальный мусор, который
удаляется трансэпидермальным удалением.
За этим следует стимуляция реэпителизации и
восстановления, опосредованная прилегающими неповрежденными тканями, а
термически удаленные каналы повторно заселяются неоколлагенезом, происходящим
из фибробластов. Исцеление происходит быстрее, так как не затрагивается большая
часть промежуточной области. Выполняется от четырех до шести процедур, каждое с
интервалом 30–45 дней. Неоколлагенез становится значительным через 3 месяца и
продолжается в течение 6 месяцев.
К преимуществам ФП можно отнести следующее:
●
Уменьшение постпроцедурной эритемы
и отеков.
●
Меньше шансов на PIH, поскольку
вода в коллагене является хромофором.
●
Меньше простоев.
●
Лучшее соблюдение пациентом режима
фототермолиза.
Абляционная фракционная
шлифовка с помощью CO2-лазера
Длина волны CO2-лазеров составляет 10 600 нм.
Он имеет высокое сродство к воде, которая является хромофором и нацелена на
эпидермальный и папиллярный слои дермы на глубину 20–60 мкм, а окружающая зона термического
повреждения простирается до 20–50 мкм. MTZ формируются и меняются в зависимости
от используемой плотности энергии и достигнутой глубины проникновения.
Термическое повреждение вызывает коагуляцию и денатурацию коллагена, что
приводит к реэпителизации. Возможна фракционная абляция эпидермиса и дермы, что
облегчает реэпителизацию окружающей неаблированной кожи и придатков.
Доказано, что абляционная фракционная шлифовка
с использованием CO2-лазера (AFRCL) используется для шлифовки
атрофических шрамов от угревой сыпи от средней до тяжелой степени.
Множественные исследования подтверждают эффективность AFRCL при атрофических
рубцах от угревой сыпи. Различные параметры, плотности и уровни флюенса, режимы
и соответствующие результаты были изучены несколькими авторами.
Часто пигментированные основания рубцов и
темный тип кожи ограничивают использование агрессивных параметров лазера. Режим
длинных импульсов предпочтительнее коротких, чтобы предотвратить повреждение
эпидермиса, низкая плотность энергии выбирается по сравнению с высокой
плотностью, а низкая плотность - по сравнению с высокой плотностью. Хотя это
становится более безопасным для предотвращения ПВГ в темной коже, это приводит
к меньшей глубине проникновения и меньшему тепловому воздействию на шрамы от
прыщей. Местные прайм-агенты часто недостаточны для предотвращения ПВГ, когда
необходимо использовать оптимальные параметры. Фракционные лазеры не исправляют
пигментацию у основания рубцов.
По опыту автора, при проведении AFRCL для
атрофических рубцов средней и тяжелой степени двойные режимы работы в одной
системе позволяют улучшить результат лечения, где режим стека обеспечивает
лазерную абляцию отдельных рубцов с высокой плотностью потока энергии, а
динамический режим с мозаикой доставки луча позволяет улучшить текстуру
окружающей кожи без рубцов. При более высокой плотности энергии и низкой
средней плотности с умеренной пиковой мощностью можно безопасно лечить глубокие
рубцы локально в статическом режиме. При низкой плотности потока энергии,
высокой средней плотности и большем размере сканирования можно обрабатывать
окружающую кожу и остальную часть лица для улучшения текстуры.
Выводы, сделанные на основе различных
исследований, заключались в том, что абляционная фракционная шлифовка (AFR)
улучшила глубину и внешний вид шрамов от угревой сыпи на целых 50% после серии
из четырех-пяти процедур, выполняемых ежемесячно. Во всех исследованиях
сообщалось об улучшении текстуры. Установки с высокой плотностью и низкой
плотностью оказались более эффективными, чем настройки с низкой плотностью и
низкой плотностью. Глубокие рубцы можно выборочно лечить с помощью пятна
небольшого размера, а остальную часть лица можно обрабатывать с помощью пятна
большого размера и низкой плотности энергии для улучшения текстуры, что
позволяет использовать двухрежимную схему лечения для улучшения общего
результата при атрофических рубцах от угревой сыпи.
Кроме того, FP значительно улучшил шрамы от
угревой сыпи с помощью PIH, а также объем рубцов. Улучшение было лучше оценено
после 6 месяцев сеансов, когда начался неоколлагенез. Как и при любом лазерном
лечении темной кожи, уровни лечения следует повышать с осторожностью.
Особенности пигментных шрамов
от угревой сыпи на темной коже
Прайминг: перед тем, как приступить к лазерной
терапии атрофических пигментных шрамов от угревой сыпи, необходимо обеспечить
разрешение активных угрей и адекватное праймирование. Поскольку
пигментированные шрамы от угревой сыпи ограничивают использование параметров
высокой плотности, грунтование является обязательным, особенно в прототипах с
темной кожей. Прайминг сокращает время заживления ран и снижает риск PIH, он
определяет переносимость пациентом и обеспечивает соблюдение пациентом режима
лечения. Добавленные антиоксиданты / противовоспалительные космецевтики - новое
направление прайминга, равно как и солнцезащитные кремы для полости рта,
антиоксиданты в качестве системных прайминговых агентов. Все это обеспечивает
защиту от ультрафиолетовых лучей, предотвращает потемнение пигмента и тем самым
подготавливает кожу.
В случаях пигментных шрамов от угревой сыпи,
поскольку пигмент у основания рубца является ограничением для лазерной терапии
с высокой плотностью потока энергии, и часто только местных праймирующих
агентов недостаточно для смягчения адъювантной терапии пигментации (например,
химического пилинга), тонирование лазером QS с низкой плотностью потока энергии
действует как интервенционная грунтовка, концепция заключается в том, чтобы сделать
рубцы максимально возможными по цвету кожи.
Оптимизирующие результаты, преимущества
пилингов / лазерного тонирования в качестве прайма:
●
Дополнительная терапия.
●
Удаление пигмента, улучшение
текстуры и коррекция фотоповреждений.
●
Улучшение соответствия и
толерантности.
●
Соблюдение режима терапии и
мониторинг акне и визга.
●
Синергетический эффект с
фракционными абляционными лазерами при лечении атрофических рубцов.
●
Улучшает результат лазерной
шлифовки.
●
Используется для лечения угрей и
шрамов у мужчин, так как кожа более себорейная и более толстая.
Обоснование для
комбинированной терапии
Достижение синергизма с несколькими
дополнительными терапиями в сочетании сокращает временной интервал для
достижения результатов, хотя и с более безопасными параметрами. Комбинация
технологий при последовательном или ротационном использовании улучшает
результат, тем самым сводя к минимуму побочные эффекты. Результаты более
продолжительны. Доказательства из множества недавних публикаций подтверждают
правильность комбинаций для оптимизации результатов лечения атрофических шрамов
от угревой сыпи.
Субцизия
Прилипание катящихся шрамов от угревой сыпи
может быть устранено с помощью субцизии перед лазерной шлифовкой последовательно
или ротационно. Он меньше подходит для ледоруба и глубоких шрамов от вагонов.
Игла 18 или 20 калибра разрывает волокнистые нити, удерживая рубец внизу, и
приподнимает рубец, а субцизия также стимулирует и производит образование
неоколлагена. Для достижения оптимального результата может потребоваться
несколько процедур. Комбинация абляционных фракционных и неабляционных лазеров
является еще одним обоснованием для уменьшения осложнений и оптимизации
результатов в цвете кожи, как исследовали Ким и Чо, которые объединили его в
серии из 20 азиатских пациентов (кожа прототипы 4–6) с атрофическими рубцами от
угревой сыпи на лице. Сообщалось о хороших результатах в отношении шрамов,
текстуры и пигментации по сравнению с автономным AFR.
Комбинация с квазиимпульсным неабляционным и /
или QS Nd: YAG лазерным тонированием с переключением качества (QS),
легированным неодимом, иттрием-алюминиевым гранатом (Nd: YAG), является еще
одной комбинацией с хорошим синергизмом с AFRCL и широко используется для
пигментных атрофических шрамов от угревой сыпи. В качестве интервенционного
прайминга автор использует лазерное тонирование с низкой плотностью энергии
перед AFRCL.
Безопасность и эффективность AFR с CO2-лазером
хорошо документированы, в нескольких исследованиях также уточняется
долговечность результатов от 1 до 2 лет. Ортис и др. сообщили о клиническом
сохранении улучшения до 74% среди 10 пациентов. Согласно этому исследованию,
присутствие медиаторов воспаления и белка теплового шока 47 в первые 3 месяца
после FR может указывать на лучший внешний вид улучшения вначале по сравнению с
таковым в долгосрочной перспективе, как показали некоторые гистологические
исследования.
Плазма, обогащенная
тромбоцитами
Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами
(PRP), вводимая рубцы после лазерной обработки, обогащает кожу потенциальными
биоактивными факторами роста и хемокинами, высвобождаемыми при активации
тромбоцитов, и способствует более быстрому заживлению ран. Исследования
показывают более быстрое уменьшение пост-лазерных отеков, эритемы и ПВГ. Также
известно, что синергизм AFR с PRP активно снижает атрофическое рубцевание
угрей.
Аутологичные факторы роста и секреторные
белки, хемокины и цитокины, высвобождаемые при активации тромбоцитов,
способствуют заживлению и омоложению ран в косметической дерматологии, они
действуют путем стимуляции пролиферации дермальных фибробластов и увеличивают
синтез коллагена типа I. Как местно, так и внутрикожно. Инъекции PRP были
изучены с различными результатами для шрамов от угревой сыпи. Фракционный лазер
CO2 создает термические раны на коже, а также способствует градиенту поглощения
поврежденным эпидермисом, а PRP, как известно, помогает в заживлении ран,
увеличивает терапевтический результат.
Советы по лечению пигментных шрамов от угревой
сыпи с помощью AFRCL следующие:
●
Разумно используйте флюенс для
более темной кожи (типы кожи по Фитцпатрику 3–6). Параметры следует выбирать с
осторожностью, поскольку шансы на поствоспалительную пигментацию очень высоки.
●
Грунтовку с осветляющими
средствами и солнцезащитным кремом следует начинать как минимум за 3–4 недели
до первой обработки, можно добавить солнцезащитные кремы для полости рта.
●
Интервенционная грунтовка с
химическим пилингом и лазерным тонированием перед AFR помогает уменьшить
фотоповреждения, недавний загар и пигментацию у основания рубца, тем самым
сводя к минимуму риск PIH после AFR.
●
Обработка с низкой плотностью
потока и высокой плотностью более безопасна для пигментных шрамов от угревой
сыпи.
●
Необходимо выяснить анамнез о
пероральном приеме изотретиноина и келоидов.
●
Пероральный прием изотретиноина
следует прекратить как минимум за 6–12 месяцев до процедур шлифовки. Это
рекомендовано на основании более ранних сообщений об образовании келоидов и
атипичных рубцов после лечения аргоновым лазером и дермабразии, которые
являются более инвазивными и абляционными процедурами. Некоторые из недавних
исследований предполагают безопасность различных процедур, таких как лазерная
эпиляция и дермабразия у пациентов, недавно получавших изотретиноин перорально.
●
Постпроцедурная доставка витамина
С, антиоксидантов и смягчающих веществ, а также PRP способствует лучшему
заживлению и омоложению.
●
Смягчающие средства и
солнцезащитный крем после процедуры с противовирусной и антибактериальной
профилактикой по показаниям сводят к минимуму побочные эффекты.
Комбинации с субцизией, местной доставкой
лекарств, PRP, неабляционным лазером и лазером QS Nd: YAG действуют синергетически и
способствуют более безопасному лечению и лучшим результатам.
Вывод
Лечение вульгарных угрей и последующего
рубцевания - длительный процесс, который необходимо индивидуализировать для
каждого пациента. Часто мы имеем дело с пациентами, у которых сосуществуют
активные акне и шрамы от угревой сыпи. Проблемы при обращении с темной кожей
требуют особого внимания при выборе агрессивных методов лечения, чтобы избежать
осложнений. Для темнокожих пациентов текущие тенденции вращаются вокруг менее
агрессивных и сочетания различных методов лечения.
