Лазеры и вспомогательные методы лечения рубцов

 Образование большого количества обширных рубцов после различных повреждений кожи является естественным следствием заживления. Шрамы, возникшие в результате хирургических операций или травм, ежегодно затрагивают около 100 миллионов человек в развитом мире и могут иметь серьезные физические, эстетические, психологические и социальные последствия. Таким образом, лечение рубцов является приоритетом как для пациента, так и для врача.

Вступление

Шрамы могут образоваться как часть нормального процесса заживления после ожога или другой травмы, такой как операция или травма. Однако существует диапазон рубцов от «хороших» до «плохих» в зависимости от различных характеристик шрамов. Некоторые из них могут быть бугристыми и выпуклыми (гипертрофические и келоидные рубцы), иметь изменения пигментации (усиление или уменьшение окраски) или иметь специфические особенности, связанные с причиной (например, шрамы от угревой сыпи, шрамы от ожогов). Мы анализируем более чем двадцатилетний опыт старшего автора в лечении шрамов с помощью различных методов лечения в сочетании с лазерами.

Шрамы представляют собой серьезное бремя болезней, влияющих на заболеваемость, смертность и качество жизни. В этой статье мы рассматриваем мультимодальный подход нашего центра к лечению рубцов, уделяя особое внимание гипертрофии рубцов, келоидам, пигментации угрей и сосудистым рубцам на основе опыта и подтверждено доказательствами.

Гипертрофические рубцы и келоиды

Гипертрофические рубцы обычно находятся в пределах границ первоначального повреждения и представлены незрелыми, линейными или широко распространенными. Незрелые гипертрофические рубцы красные, иногда зудящие или болезненные, слегка приподнятые и находятся в процессе ремоделирования. Обычно эти рубцы превращаются в плоские. Линейные рубцы чаще всего возникают в результате заживления рваной раны или хирургического разреза. Они имеют тенденцию улучшаться и постепенно сглаживаются со временем, поэтому пациенты обращаются за помощью, чтобы уменьшить симптомы зуда и плохого внешнего вида. Все типы могут регрессировать в разной степени спонтанно со временем. Патогенез гипертрофических рубцов может быть связан с атипичным метаболизмом внеклеточного матрикса, вторичным по отношению к аномальной и преувеличенной активации фибробластов. Это проявляется гистологически также хорошо организованным коллагеном типа III, но с избыточной экспрессией типов I и III, коллагеновые сшивки профибротического пиридинолинового типа, отложение фибронектина со сверхэкспрессией интерлейкинов (IL) -4–6, -13 и -21 и недостаточной экспрессией IL-12 и интерферона (IFN) -.5,6

Келоиды определяются как чрезмерные рубцы, которые выходят за пределы первоначального повреждения и не регрессируют спонтанно. Они повторяются в 45–100% случаев после иссечения. Это связано с тем, что новое закрытие подвергается тем же механическим, иммунологическим и биохимическим воздействиям, что и исходный рубец на груди, плечах, верхней части спины и задней части шеи. Незначительные келоиды - это очаговые приподнятые зудящие рубцы, которые могут образоваться в течение года после первоначальной травмы. Основные келоиды - это большие выпуклые (> 5 мм) темно-красные рубцы, связанные с болью и зудом, которые с годами продолжают увеличиваться в размерах.

Хотя в литературе существуют аналогичные подходы к лечению гипертрофических и келоидных рубцов, общепринятой схемы не существует. Для наиболее часто используемых методик отсутствуют хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования.

Профилактика гипертрофических и келоидных рубцов

Эффективными профилактическими мерами являются тщательная обработка раны, удаление инородного и некротического материала, закрытие без натяжения наименее реактивным шовным материалом и всяческое внимание, чтобы избежать инфекции. После закрытия раны методы включают уменьшение натяжения механически или нейротоксически опосредованным образом,  гидратирующие окклюзионные силиконовые гелевые повязки и терапия одеждой под давлением. Чем раньше проводится лечение аномальных незрелых рубцов с неповрежденным эпителием, тем более благоприятный результат. Переход к формальному режиму лечения возникает, когда диагностирован истинный гипертрофический рубец или келоид, а не незрелый гипертрофический рубец. Традиционное лечение как гипертрофических рубцов, так и келоидов обычно включает массаж, терапию давлением, гидратирующих окклюзионных силиконовых повязок, инъекций кортикостероидов, хирургическое иссечение и лучевую терапию, по отдельности или в комбинации.

Эффективность только гидратирующей окклюзионной силиконовой повязки и инъекций кортикостероидов была продемонстрирована в рандомизированных контролируемых исследованиях. Всесторонний обзор силы доказательств в отношении других методов первой линии доступен в другом месте и выходит за рамки данной главы.

Инъекция кортикостероидов. Инъекции кортикостероидов, отдельно или в комбинации с другими агентами, стали одним из наиболее широко применяемых методов лечения гипертрофических рубцов и келоидов. Их обычно вводят внутри очага поражения в форме нерастворимого триамцинолона ацетонида (0-40 мг / мл). Инъекции выполняются каждые четыре-шесть недель до тех пор, пока не исчезнут симптомы зуда и боли, а шрам не станет плоским. Частота ответа варьируется (50–100% с частотой рецидивов 9–50%). Осложнения встречаются часто, и у 63% наблюдается локальная атрофия кожи, изъязвление, гипопигментация или телеангиэктазия. Сильная боль может контролироваться добавлением местного анестетика. В качестве монотерапии кортикостероиды наиболее эффективны для молодых келоидов, которые могут полностью сгладиться, в то время как старые келоиды более устойчивы. Учитывая эти ограничения, другие агенты использовались в сочетании с кортикостероидами для дальнейшего модулирования гиперпролиферативного ответа.

Фторурацил. Старший автор выступает за комбинированное использование 5-флороурацила (5-FU), аналога пиримидина, обычно используемого в качестве антиметаболитного химиотерапевтического реагента. Он подавляет активность тимидилатсинтазы. Впервые использованный для уменьшения субконъюнктивальных рубцов в контексте хирургической фильтрации глаукомы в 1984 г., позже он использовался как в качестве монотерапии, так и в комбинации с кортикостероидами для лечения гипертрофических рубцов и келоидов. Было обнаружено, что диапазон 40-50 мг / мл более эффективен, чем монотерапия 5-ФУ, 51-55 без дополнительных осложнений. Действуя внутриклеточно, он способствует фибробластному апоптозу без некроза путем ингибирования синтеза ДНК при гиперпролиферации и метаболически активных клетках. Совсем недавно Хуанг и др. продемонстрировали возможность совместной работы 5-ФУ в низких дозах 1 мг / мл и триамцинолона для подавления пролиферации фибробластов, отложения коллагена I типа и индукции матриксной металлопротеиназы-2 in vitro, а также для стимулирования апоптоза. Наш текущий подход, однако, использовать обычные дозы 50 мг / мл, вводимые внутри очага поражения в комбинации с 10–40 мг / мл, в зависимости от сопротивления рубца и его протяженности каждые четыре-шесть недель, пока рубец не станет плоским, мягким и бессимптомным. Шрам не вводят до побледнения, чтобы избежать ишемии, изъязвления и потенциального ухудшения состояния. По достижении плато инъекции можно делать между все более длинными интервалами, титрованными до ответа. Всех пациентов информируют о том, что первоначальные инъекции неудобны из-за плотного характера рубца, а последующие инъекции становятся менее болезненными. Кроме того, описаны местные осложнения, такие как боль после инъекции, изъязвление и жжение, а также теоретический риск нейтропении, вызванной 5-ФУ, и осложнений для плода во время беременности. Лечение не проводится во время беременности или пациентам с угнетением функции костного мозга.

Иссечение в сочетании с послеоперационной инъекцией 5-ФУ и триамцинолона может быть эффективным, но его следует рассматривать в индивидуальном порядке, например, если у пациента имеется зрелая объемная келоидная болезнь мочки уха или лица, или функционально вывод из строя незрелый или гипертрофический рубец на ранней стадии. Следует помнить, что гипертрофические рубцы созревают в течение как минимум 12 месяцев и довольно часто демонстрируют уменьшение контрактур, утолщение, размягчение и репигментацию без лечения. Таким образом, иссечение может не быть оправданным, несмотря на то, что рецидивы могут быть незначительными. При зрелом келоидном иссечении выполняется полное иссечение всей рубцовой ткани, и закрытие проводится с минимальным натяжением, а шовный материал оставляет вывернутые края раны. Действительно, старший автор проделал это с помощью абляционного СО2-лазера. Подрыв, однако, не рекомендуется, и швы следует накладывать мультипланарно, чтобы уменьшить натяжение. После этого во время операции проводят инъекцию в остаточные очаги поражения и продолжают с четырех-шестинедельными интервалами, титруемыми до реакции.

Внутриочаговая криохирургия. Этот метод развился из простой криохирургии и впервые был предложен Шепардом и Доубером. Подходит только для небольших шрамов, контакт с жидким азотом или распыление может вызвать повреждение сосудов, ведущее к гипоксии, некрозу рубцовой ткани, шелушению и, следовательно, уплощению рубца. Процесс может занять много времени - от двух до десяти лечебных сеансов с интервалом 20–30 дней между каждым. Показатели успеха находятся в диапазоне 32-74% после двух или более процедур, с более высокой скоростью ответа при гипертрофических рубцах по сравнению с келоидами. Сообщенные осложнения включают немедленное образование волдырей и боль с более длительным риском атрофии кожи, которая может быть либо гипер-, либо гипопигментированной. Напротив, криохирургия внутри очага поражения включает введение новой криоиглы внутри очага поражения внутри длинной оси рубца. Зонд состоит из удлиненной двухпросветной неизолированной иглы с предохранительным отверстием и режущего герметичного дистального наконечника, предназначенного для улучшения проникновения в часто плотный твердый рубец. К проксимальному концу зонда подсоединен жидкий азот, который подвергается циркуляции через иглу под давлением, что приводит к образованию ледяного шара вокруг криоиглы, оставляя прилегающую рубцовую ткань полностью замороженной. Наблюдается очевидное уменьшение количества миофибробластов и тучных клеток с сопутствующей нормализацией структуры и организации коллагена. Впервые описанный Weshahy в 199370, а затем популяризированный Har-Shai et al., метод показал повышенную эффективность по сравнению с простой криохирургией, с сообщениями о клинической эффективности в диапазоне уменьшения объема рубца на 20–75 %.Осложнения включают боль (хотя и меньшую, чем при контактной криотерапии), отек после лечения и эпидермолиз, а также временную гипопигментацию. Температура поверхности кожи менее подвержена влиянию криотерапии внутри очага поражения, и, таким образом, сохранение меланоцитов является признаком более низкой частоты дисхромии.

Лучевая терапия. В небольшой группе пожилых взрослых пациентов, у которых другие варианты лечения отклоняются, ионизирующее излучение в сочетании с удалением внутри очага поражения, как описано, может использоваться для резистентных гипертрофических рубцов и келоидов. Радиация действует, подавляя пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, вызывая апоптоз пролиферирующих клеток в дозах 15–30 Гр в течение шести сеансов с точной дозиметрией с соответствующей защитой в ближайшем послеоперационном периоде. Лучевая терапия ограничена пожилыми людьми из-за небольшого, но теоретического риска канцерогенеза, но эффективна. Показатели успеха в литературе находятся в диапазоне 25–88%, но это осложняется ретроспективным характером исследований с различными периодами наблюдения и плохо определенной клинической оценкой. Таким образом, доказательства остаются переменными, и существует необходимость в рандомизированных проспективных исследованиях с объективной клинической оценкой и долгосрочным наблюдением.

Иллюстрации случаев пациента с гипертрофическим и келоидным рубцом

1. 40-летняя женщина, тип II по Фитцпатрику, поступила через два года после лапаротомии по средней линии с гипертрофическим рубцеванием. Обратилась с жалобами на кожный зуд, боли и дискомфорт от одежды. Укороченный рубец ограничивал полное разгибание и шинил реберного края к тазу. Ей лечили химиотерапию и фармакотерапию внутри очага поражения. Она прошла три курса внутриочагового введения 100 мг 5-ФУ и 40 мг триамцинолона с интервалом в шесть недель. Улучшение цвета, зуда и толщины рубцов.

2. 78-летняя женщина, тип II по Фитцпатрику, обратилась с жалобой на гипертрофический рубец после иссечения плоскоклеточного рака в ее левой области грудины. Жаловалась на зуд, боль и приподнятый вид. Она прошла три цикла внутриочагового введения 50 мг 5-ФУ и 10 мг триамцинолона с интервалом в шесть недель.

3. 38-летний мужчина, тип VI по Фитцпатрику, поступил с пятилетним анамнезом двусторонних упорных келоидов края нижней челюсти с интенсивным зудом в результате повторного фолликулита, связанного с травмой от бритья. Неудачная предыдущая фармакотерапия отдельным триамцинолоном внутри очага поражения, а также лучевая терапия. Пациенту было выполнено полное иссечение рубца и инъекция 200 мг 5-ФУ и 40 мг триамцинолона при закрытии, что осложнялось справа из-за замедленного заживления ран, вызванного небольшим проксимальным расхождением раны. Через два месяца после операции, после заживления всех ран, инъекцию той же смеси внутри очага поражения остаточного келоидного края повторяли каждые шесть недель. Прошло девять циклов, и теперь время между инъекциями будет увеличено. Нагрузка на келоидные заболевания контролируется без зуда, и пациент снова может бриться. Предварительная обработка (верхний ряд) и последующая обработка (нижний ряд).

4. 22-летняя женщина, тип V по Фитцпатрику, поступила с упорными келоидными рубцами ушной раковины от пирсинга спирального обода с интенсивным зудом, ранее лечившимся курсом автономного введения триамцинолона внутрь очага поражения. Проведено полное хирургическое иссечение всей рубцовой ткани и инъекции 50 мг 5-ФУ и 10 мг триамцинолона при закрытии. Через два месяца после операции, после заживления всех ран, инъекцию той же смеси в край очага поражения повторяли каждые шесть недель. Нагрузка на келоидные заболевания контролировалась с благоприятным косметическим результатом.

5. 27-летняя женщина, тип II по Фитцпатрику, обратилась с жалобой на упорные келоидные рубцы на груди, связанные с вульгарными угрями, с интенсивным зудом и болезненностью, которые ранее лечили местными силиконовыми средствами. Ей сделали внутриочаговую инъекцию 50 мг 5-ФУ и 10 мг триамцинолона, повторенную каждые шесть недель. Нагрузка на келоидные заболевания контролировалась после 18 инъекций с благоприятным косметическим результатом и исчезновением симптомов. Лечение продолжается по мере того, как происходит утолщение, если интервал лечения превышает шесть недель. До лечения (слева) и после девятого лечения (справа).

6. 24-летний мужчина по Фитцпатрику типа II поступил с пятилетним анамнезом зрелых статических келоидов, связанных с предыдущим воспалением обыкновенных угрей на левой стороне шеи. Он жаловался на косметический вид шрамов и трудности с бритьем. Была проведена однократная абляционная обработка CO2-лазером с помощью насадки Ultrapulse® 2 мм с истинным пятном на 175 мДж за несколько проходов для абляции келоида до уровня окружающего эпидермиса.

Рубцы от прыщей

Вульгарные угри - распространенное кожное заболевание с многофакторным патогенезом, которым страдает значительная часть населения. Состояние можно разделить на комедональные, папуло-пустулезные или конглоберические угри, а в зависимости от степени тяжести - легкие, средние или тяжелые. Имеет распространенность более 80% среди подростков и сохраняется в 12–14% случаев в зрелом возрасте.

Тяжелые угри могут вызывать серьезные психосоциальные проблемы, такие как остракизм и отказ от общества. Патогенез многофакторный и включает пролиферацию и колонизацию Propionibacterium Acne в фолликулах, чрезмерное производство кожного сала с аномальным липидным профилем кожного сала, дисфункцию андрогенов и гиперкератинизацию фолликулов. Как следствие, возникает связанное инфраинфундибулярное воспаление, разрыв фолликулов и образование перифолликулярных абсцессов. Возникающее в результате кожное повреждение стимулирует каскад заживления ран с ферментативной деградацией коллагеновых волокон и подкожного жира, что приводит к фиброзу и рубцеванию. Тяжесть рубцевания связана как с глубиной кожного волосяного покрова, где происходит воспаление и заживление ран, так и с длительностью воспалительного процесса, а также генетическая предрасположенность человека к рубцеванию. Конечным результатом является либо чистая потеря коллагена в виде типов атрофических рубцов, которые являются наиболее распространенными, либо чистая прибыль в виде гипертофических рубцов или келоидов.

Атрофические шрамы от прыщей обычно подразделяются на подтипы ледоруба, товарного вагона и катящиеся. Ледорубы являются наиболее распространенными и наблюдаются у 60–70% всех пациентов, остальные представляют собой либо товарные вагоны (20–30%), либо катящиеся шрамы (15–20%).

Тонкие различия между каждым из этих подтипов предлагают руководство по вариантам управления. Такие различия включают ширину рубца, глубину и трехмерную архитектуру, но их бывает трудно различить. Подтипы ледоруба представляют собой узкие точечные, очень резко очерченные эптелизованные следы с широким отверстием (<2,0 мм), которое сужается в виде V-образной формы к более глубокой воронке в глубоком слое дермы или подкожно-жировой клетчатки. В некоторых случаях они могут разветвляться и соединяться между собой, что затрудняет хирургическое удаление. Рубцы крытого вагона крупнее и характеризуются углублениями круглой, овальной или угловой формы (диаметром 1,5–4,0 мм), которые могут быть мелкими (0,1–0,5 мм) или глубокими (≥0,5 мм) с четко выраженными широкими основаниями с вертикальными краями и с U-образным поперечным сечением. Наконец, перекатывающиеся рубцы являются результатом прикрепления дермы к подкожной клетчатке, ширина которой превышает 4,0–5,0 мм, и при ее изолировании возникает видимость поверхностного затенения с нижним М-образным видом кожи, в остальном текстурно нормальной. Система оценки качества Гудмана и Барона является общепринятой.

Хотя шрамы от угревой сыпи вызывают серьезную озабоченность как у пациентов, так и у врачей, не существует стандартизированного протокола лечения или единого метода, используемого для всех типов рубцов. Частично это связано с вариабельностью как в представлении рубцов, так и с индивидуальной реакцией на лечение. Кроме того, также наблюдается изменчивость образовавшихся рубцов, которые возникают у разных пациентов с одинаковой нагрузкой заболевания. Однако часто самые тяжелые рубцы возникают в результате тяжелых воспалительных узловато-кистозных угрей, но могут также возникать в результате более поверхностных поражений. Эритема и изменения пигментации представляют собой повреждение эпидермиса, тогда как атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы чаще указывают на повреждение кожи. В настоящее время не существует инструмента прогнозирования для выявления пациентов, у которых могут появиться шрамы от угревой сыпи. Несмотря на это, существует общее мнение, что два ключевых модифицируемых фактора в формировании рубцов от угревой сыпи имеют решающее значение. Это временной интервал между началом эффективного лечения и степенью и продолжительностью воспаления. Следовательно, с точки зрения профилактики рубцов от угревой сыпи, рекомендуется раннее соответствующее лечение, которое продолжается столько, сколько необходимо.

После того, как атрофические шрамы от угревой сыпи сформировались и стали зрелыми, рекомендуется ряд методов лечения. Многие исследования, используемые для оценки этих методов, страдают из-за отсутствия адекватных контрольных групп, размера выборки исследования, объективных показателей результатов, времени до последующего наблюдения и сочетания систематических ошибок. Техники с подтвержденным уровнем доказательств IV включают в себя приемы шлифовки, которые разрушают эпидермис и делают возможным ремоделирование коллагена. К ним относятся дермабразия или микродермабразия, легкий или средний химический пилинг с использованием раствора Джесснера, 20-35% трихлоруксусной кислоты (точечный или общий пилинг) или гликолевой кислоты, а также использование различных лазерных технологий. В число используемых абляционных лазеров входили лазеры на CO2 с длиной волны 10 600 нм и на эрбиевом гранате (Er: YAG) с длиной волны 2940 нм, которые до недавнего времени считались золотым стандартом. Хотя эти методы были эффективны при шлифовке, эти методы были ограничены. из-за продолжительного простоя с отеком, серозными выделениями и эритемой, поствоспалительной гиперпигментацией (PIH), гипопигментацией и потенциальным риском ухудшения атрофических рубцов при чрезмерном лечении в виде дальнейшего рубцевания. Эти осложнения побудили стремиться к менее инвазивным методам лечения - методы лазерной шлифовки неабляционными лазерами. Наиболее широко используемыми из них являются неодимовые: иттрий-алюминиево-гранатовые (Nd:YAG) с длиной волны 1320 нм и диодные лазеры с длиной волны 1450 нм. Они эффективны как в отчетах о клинических случаях, так и в неконтролируемых исследованиях с более убедительными доказательствами, полученными в двух рандомизированных контролируемых исследованиях с разделенными лицами.

С точки зрения хирургии был предложен ряд подходов. Доказательства уровня V подтверждают иссечение рубца с возвышением или трансплантацией или без них. Перфорационная биопсия, перфорация для трансплантата волос или эллиптическое иссечение часто выполняются для ледоруба и глубоких рубцов крытого вагона. Пунш-элевация используется для неглубоких и глубоких рубцов крытого вагона и трансплантация для острых стенок или очень глубоких рубцов ледоруба. Субцизия (чрескожное высвобождение фиброза) с помощью иглы с трехугольным лезвием подтверждается уровнем доказательности VI и выполняется для перекатывающихся или вдавленных рубцов. Альтернативой иссечению является коррекция дефицита контура, наблюдаемого в атрофических рубцах, с помощью наполнителя. Доказательства уровня V подтверждают использование синтетических и биологических наполнителей для поверхностных, мягких, наклонных стенок шрамов, но существует риск ухудшения внешнего вида шрамов из-за лежащего под ними фиброзного связывания. Довольно часто каждая из этих модальностей использовалась в комбинации.

Подход нашего отделения к лечению атрофических рубцов от угревой сыпи заключается в индивидуальном назначении терапии в каждом конкретном случае с целью улучшения рубцов, а не полного излечения, приводящего к идеальному цвету лица. Лечение зависит от степени и типа имеющихся шрамов, и поэтому методика может варьироваться в пределах каждой косметической единицы для лица. Во-первых, требуется подробный анамнез пациента, который должен включать все фармакологические методы лечения акне, включая недавнее использование изотретиноина и историю любых келоидных или гипертрофических рубцов.

Хирургическое вмешательство в течение шести месяцев после отмены изотретиноина может привести к гипертрофическому рубцеванию. Таким образом, мы не проводим никакого вмешательства в течение 12-месячного периода после прекращения приема изотретиноина. Кроме того, если воспаление акне все еще активно, лечение следует оптимизировать в сочетании с первичной медико-санитарной помощью и дерматологией. Такое лечение можно разделить на местное и системное, и оно часто используется в комбинации в соответствии с действующими европейскими рекомендациями по акне.

В то время как лечение оптимизируется, рубцы ледоруба и товарного вагона реконструируются путем иссечения дыроколом, под местной анестезией или общей анастезией. Одноразовые инструменты для пункционной биопсии диаметром 1,0–3,0 мм используются для иссечения рубцов ледоруба, включая плечи рубца, на всю толщину до подкожно-жировой клетчатки. Рубцы крытого вагона перпендикулярно иссекают на всю толщину с помощью лезвия номер 11, отведенного назад, включая стенки рубца, повторяющие форму рубца. Мазь Полифакс применяется как повязка. Все иссечения боксов и перфораторов 1,5 мм и более закрываются нерассасывающейся мононитью, удаляемой на 5-й день после операции. Обработанные рубцы должны находиться на расстоянии не менее 5 мм друг от друга, чтобы предотвратить натяжение при наложении шва и предотвратить адекватный выворот раны. Любые рубцы размером более 3,5 мм иссекают в виде эллипса и закрывают параллельно линиям расслабленного натяжения кожи. Цель состоит в том, чтобы заменить явно очерченные рубцы от прыщей менее заметными плоскими рубцами. После тестовой области для определения реакции рубцевания иссечения эту технику повторяют поэтапно, пока не будут устранены все рубцы.

После того, как воспаление угрей и сопутствующая инфекция стихнут, пациентам с рубцами III или VI степени по Гудману и Барону с корректируемым растяжением контура в нашем отделении выполняется фракционный фототермолиз для шлифовки лица. Используется фракционный абляционный CO2-лазер. Чтобы избежать дисхромии у фототипов Фитцпатрика ≥ V, простую отбеливающую смесь 0,025–0,05% ретина А, 4% гидрохинона и 1% крема гидрокортизона начинают за три-четыре недели до лечения и продолжают в течение двух недель после завершения заживления. При устойчивой гиперпигментации рекомендуется 0,01% третиноина и 4% гидрохинона с последующим применением трио препарата Клигманс с 5% гидрохиноном, 0,01% флуоцинолоном и 0,05% третиноином.

До 80% населения будут иметь скрытую инфекцию herpes labialis или herpes zoster. При лечении CO2-лазером возле рта пациентам назначают вирусную профилактику, чтобы избежать реактивации, и антибиотики, чтобы избежать постпроцедурной инфекции.

Старший автор выступает за трехэтапный подход. В основании депрессии атрофического рубца при первом проходе используется режим DeepFX® с очень маленьким рисунком луча, чтобы соответствовать «отверстию» рубца. Плотность энергии от 15 до 20 мДж или до 30 мДж для очень толстой и жирной кожи используется с плотностью 10% за один импульс. Во втором проходе используется режим ActiveFX® с непоследовательным массивом с плотностью энергии 50–60 мДж, плотностью 5–7 и частотой 450 Гц с наконечником, используемым под углом 45 ° для контурирования депрессии с малогабаритной диаграммой направленности. Затем выполняется промежуточный скраб этого прохода, чтобы выявить поверхностные кожные капилляры в розовом сосочковом слое дермы. Затем режим ActiveFX® используется в качестве третьего прохода по каждой цельной косметической субъединице лица со шрамами с плотностью 100 мДж, плотностью 3 и частотой 125 Гц. Для более агрессивного лечения между вторым и третьим проходом можно выполнить следующий проход с использованием микропроцессора в режиме DeepFX® на всех участках, пораженных шрамами от угревой сыпи, с флюенсом 20–30 мДж, плотностью 5–10% с одиночным импульсом. После процедуры наносится тонкий слой мази на нефтяной основе или, если использовался общий анестетик, применяется EMLA (эвтектическая смесь лидокаина 2,5% и прилокаина 2,5%; Astra-Zeneca Pharmaceuticals, LP, Лондон, Великобритания) с последующим нанесением пакетов со льдом. Сразу после лечения эритема длится всего несколько часов и по ощущениям аналогична солнечному ожогу с легкими серозными выделениями. После заживления обработанный участок будет красным от шести недель до шести месяцев, но его можно покрыть макияжем. При необходимости интервал повторного лечения обычно составляет три месяца. Режим послеоперационного ухода такой же, как и при лечении рубцов от ожогов.

Рубцы от прыщей

7. 46-летняя женщина, тип II по Фитцпатрику, с рубцами по Гудману и Барону Vulgaris, степень VI. У нее было несколько шрамов от ледоруба, товарного вагона и от брусчатки на щеках и лбу с обеих сторон. Воспал