Лечение гипертрофических и стойких винных пятен лазером 755 нм: серия клинических случаев с участием 20 пациентов

Винные пятна (PWS) - это гетерогенные сосудистые мальформации, которые можно лечить с помощью импульсных лазеров на красителях (PDL), селективных для сосудов. Гипертрофические СПВ, особенно взрослые, постоянно менее чувствительны к PDL. Более того, многие СПВ, которые вначале хорошо реагируют на лечение PDL, могут достигать плато ответа, становясь невосприимчивыми к дальнейшим обработкам PDL, что называется «резистентностью к лечению». Основываясь на теории селективного фототермолиза, сосуды в таких поражениях также могут быть индивидуально нацелены с помощью лазера с длиной волны 755 нм, который обладает селективностью к дезоксигемоглобину, а также оксигемоглобину и увеличивает глубину проникновения через кожу.

Ретроспективный обзор случаев 20 пациентов с гипертрофической или устойчивой к PDL СПВ, получавших лечение только лазером с длиной волны 755 нм или в комбинации с другими лазерами, включая PDL.

Гипертрофический PWS показал значительное облегчение после лечения лазером 755 нм в сочетании с PDL. Большинство PDL-устойчивых PWS показали умеренное улучшение после лечения либо одним лазером с длиной волны 755 нм, либо в сочетании с другим лазером, включая PDL. Некоторые поражения показали только легкое улучшение или не подействовали. Серьезные побочные эффекты наблюдались нечасто. Наиболее часто встречающиеся осложнения включали боль, отек, пузыри, образование корок и редкие рубцы.

Александритовый лазер с длиной волны 755 нм может быть полезен для лечения гипертрофических и устойчивых к лечению СПВ у взрослых и детей. Осложнения бывают нечастыми и предсказуемыми. Тщательное внимание, направленное на достижение порога клинического ответа или близкого к нему, с помощью этого глубоко проникающего лазера необходимо для предотвращения серьезных последствий.

Вступление

Винные пятна (PWS) - это в первую очередь венозные микрососудистые мальформации кожи, которые обычно возникают на лице. Они обнаруживаются у 0, 3–0, 5% новорожденных и могут быть связаны с синдромом Стерджа – Вебера. СПВ начинаются с тонких пятен в младенчестве и раннем детстве и имеют тенденцию утолщаться и темнеть с возрастом из-за снижения симпатической иннервации, которая вызывает прогрессирующую эктазию сосудов. Глубина поражения кожи составляет от 1 до 5 мм.

СПВ можно эффективно лечить с помощью различных сосудоселективных лазеров. Наиболее широко используемые лазеры для PWS - это импульсные лазеры на красителях (PDL), которые проникают в кожу на глубину до 2 мм с длинами волн желтого света, которые сильно поглощаются как оксигемоглобином (HbO2), так и дезоксигемоглобином (Hb). Ранние, тонкие поражения СПВ, например, у новорожденных, лучше всего реагируют на эту длину волны, в то время как гипертрофические и более темные поражения реагируют значительно менее последовательно. Полного избавления от любых СПВ трудно достичь даже при раннем вмешательстве, и большинство СПВ, подвергнутых лазерной обработке, продолжают темнеть, если их не лечить. Более того, многие СПВ, которые хорошо реагируют на лечение PDL, могут достигать плато ответа, становясь невосприимчивыми к дальнейшим обработкам PDL, что называется «резистентностью к лечению». Хотя существует несколько причин резистентности к лечению и неполного выведения PDL, одним из факторов является ограниченная способность PDL воздействовать на эктатические сосуды, расположенные в коже глубже 2 мм.

По этой причине лазеры ближнего инфракрасного диапазона (ИК) на длинах волн с большим проникновением в ткани и более слабым поглощением HbO2 и Hb использовались для лечения гипертрофии и стойких ПВС. Длинноимпульсные лазеры Nd: YAG с длиной волны 1064 нм и александритовые лазеры с длиной волны 755 нм проникают в кожу на 50–75% глубже, чем PDL. Поскольку лазеры ближнего ИК-диапазона имеют гораздо более низкий коэффициент поглощения в крови, чем PDL, повреждение сосудов с помощью этих устройств требует более высокого флюенса. Ли и др. сообщили, что длинноимпульсный лазер с длиной волны 755 нм особенно эффективен при гипертрофических и пурпурных СПВ по сравнению с PDL, вызывая эпизодическую гипопигментацию, но не оставляя рубцов. Когда McGill et al. сравнили александрит, Nd: YAG, PDL, титанилфосфат калия (KTP) и тестовые пятна с интенсивным импульсным светом (IPL) при лечении сосудистых мальформаций, обработанных PDL, тестовые пятна, обработанные александритом, показали наибольшее среднее улучшение цвета с последующим исчезновение у 10 из 18 пролеченных пациентов. Также значительно уменьшился средний диаметр сосудов после лечения, чего не наблюдалось при использовании других протестированных методов. Средний диаметр сосуда перед лечением был предиктором чувствительности к лечению александритовым лазером. Наименее эффективными оказались KTP- и Nd:YAG-лазеры. Однако после лечения александритовым лазером у четырех пациентов развилась гиперпигментация, а у одного пациента появились рубцы.

Многие глубоко расположенные СПВ можно эффективно лечить с помощью лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. Однако длина волны 755 нм может дать два преимущества по сравнению с длиной волны 1064 нм. Во-первых, коэффициент поглощения 755 нм у Hb больше, чем у HbO2; Теоретически, александритовый лазер предпочтительно повреждает вены больше, чем артерии. Обратное верно для лазеров Nd: YAG на длине волны 1064 нм, длина волны с более сильным поглощением HbO2, чем Hb. Во-вторых, существует очень узкое терапевтическое окно для длины волны 1064 нм. В сравнительном исследовании лазеров Nd: YAG и PDL для взрослых PWS Yang et al. сообщили, что энергия излучения лазера Nd: YAG, превышающая примерно 1, 2 × минимальную дозу пурпуры (MPD), может вызвать обширное глубокое повреждение кожи и привести к рубцеванию. Авторы также сообщили, что MPD Nd:YAG-лазера сильно различается среди пациентов и в пределах каждого PWS. СПВ представляют собой гетерогенные поражения, так что на практике узкий терапевтический диапазон плотности энергии Nd: YAG снижает как эффективность, так и безопасность. Образование метгемоглобина (метгемоглобина), окисленного вещества, которое появляется при нагревании кровеносных сосудов под действием лазера, может в значительной степени объяснить узкий терапевтический диапазон плотности энергии лазеров Nd: YAG 1064 нм. При длине волны 1064 нм metHb имеет гораздо более сильное поглощение, чем HbO2 или Hb. Таким образом, Nd: YAG-лазер может вызывать «неконтролируемое» поглощение в крови, которое, как правило, приводит к соотношению флюенс-реакция «все или ничего». Эффект образования metHb теоретически менее выражен при 755 нм.

Целью этого исследования было оценить у взрослых и детей пациентов с гипертрофической или устойчивой к PDL PWS ответ на лечение только лазером 755 нм или в сочетании с другими лазерами, включая PDL. Это было сделано путем ретроспективного обзора случая. Безопасность также оценивалась путем поиска побочных эффектов, таких как рубцевание или диспигментация.

Материалы и методы

Мы определили пациентов, направленных в Центр лазерной и косметической дерматологии Массачусетской больницы общего профиля, а также в Лазерный институт и медицинскую клинику Бекмана для лечения сложных СПВ. Были отобраны все пациенты с СПВ, которые прошли лечение одним лазером 755 нм или в сочетании с другим лазерным методом. Были рассмотрены карты случаев, в частности, история каждого поражения СПВ, предшествующее лечение и ответы, а также параметры лечения лазером 755 нм, ответы на СПВ и осложнения. Ответы на лазерную терапию, как указано в картах пациентов лечащим врачом в день каждого визита, были проанализированы.

Пациенты с гипертрофическим СПВ (n = 3) были взрослыми мужчинами и женщинами в возрасте от 44 до 59 лет, с типами кожи по Фитцпатрику 1 и 2. Поражения были расположены на лице справа или слева. Распределение V1 / V2. У одного пациента были признаки синдрома Стерджа – Вебера. Никто ранее не лечился PDL. Эти пациенты получали лечение только александритовым лазером или в сочетании с одновременной или чередующейся PDL. Пациенты с устойчивым СПВ (n = 17) были мужчинами и женщинами в возрасте от 5 месяцев до 46 лет с типами кожи 1–3 по Фитцпатрику. Большинство пациентов составляли дети в возрасте от 2 до 16 лет (12 пациентов) с одним ребенком в возрасте 5 месяцев. Большинство поражений располагалось на лице в правом или левом распределении V1 / V2. У двух пациентов были признаки синдрома Стерджа – Вебера. Все пациенты ранее получали PDL в течение 2–45 сеансов, при этом большинство пациентов достигали плато лечения. Впоследствии их лечили только лазером с длиной волны 755 нм или одновременными или чередующимися сеансами PDL или другим лазерным методом. Большинство педиатрических пациентов лечились в операционной под общей анестезией. Пожилые пациенты (16–46 лет) получали лечение в условиях кабинета с применением местной анестезии, седативных средств и наркотических анальгетиков в периоперационный период по мере необходимости. Внутриглазные щитки использовались при поражениях в непосредственной близости от структур глаза.

Целевая конечная точка лечения александритовым лазером 755 нм - временное изменение цвета кожи в серый цвет с последующим продолжительным периодом пурпуры - была предпринята в максимально возможной степени для всех PWS и достигнута почти во всех случаях. Действительно, для достижения одной и той же конечной точки ткани в каждом PWS или части индивидуального PWS были необходимы разные плотности потока энергии и размеры пятен. Нет областей с двойным импульсом.

Длительность импульса лазера с длиной волны 755 нм составляла 3 миллисекунды, с размером пятна 8–12 мм, одновременное распыление криогенного вещества продолжительностью 40–60 миллисекунд с задержкой 40 миллисекунд и иногда в сочетании с принудительным охлаждением холодным воздухом. Плотность энергии варьировалась от 35 до 100 Дж / см2, в большинстве случаев от 60 до 85 Дж / см2, корректировалась по мере необходимости для достижения правильной конечной точки лечения на каждом сеансе для каждого поражения.

Полученные результаты

Все три взрослых пациента с гипертрофическим СПВ имели значительное облегчение после лечения александритовым лазером, либо в сочетании с PDL после двух сеансов, или александритовый лазер, чередующийся с PDL (четыре сеанса с александритовым лазером, два сеанса с PDL). Осложнений не было. Побочные эффекты были предсказуемыми последствиями селективного фототермолиза для СПВ: пурпура, отек, эритема и легкая или умеренная боль с последующим заживлением с облегчением СПВ. Комбинация александрита и PDL в одном сеансе приводила к более быстрому и значительному облегчению гипертрофических СПВ без увеличения побочных эффектов.

12 из 17 пациентов с резистентным СПВ имели умеренное обесцвечивание после лечения только александритовым лазером или в сочетании с PDL (7 пациентов). У большинства пролеченных пациентов наблюдалось легкое заметное облегчение их СПВ после каждого сеанса лечения. Количество сеансов лечения александритовым лазером варьировалось от 3 до 10. Большинство этих поражений показали улучшение от умеренного до значительного после предшествующего лечения PDL (2–45 сеансов) до достижения плато чувствительности.

В целом лечение александритовым лазером переносилось хорошо. Побочные эффекты обычно были временными и предсказуемыми, включая эритему, отек, пурпуру и боль. Все прошло через 10–14 дней после лечения. У двух пациентов появились отдельные и небольшие гипертрофические рубцы после образования пузырей на участках, обработанных лазером с длиной волны 755 нм. Эти шрамы со временем улучшились. После этого рубцы не обрабатывались лазером с длиной волны 755 нм. Кроме того, область гипопигментации после лечения пациента по Фитцпатрику типов 2 и 3 лазером с длиной волны 755 нм также улучшилась со временем и избеганием солнца, и не была устранена с помощью лазера.

У трех пациентов с резистентным PWS наблюдалось легкое осветление с помощью лазера с длиной волны 755 нм (два - только с александритом, один с александритом и одновременным PDL), и у одного не было реакции (только с александритом). Все четверо из этих пациентов достигли значительного улучшения по сравнению с предыдущим лечением PDL (8–20 сеансов) до достижения плато чувствительности. Побочные эффекты были столь же предсказуемыми, как и выше, и временными. Ни один из СПВ не продолжал темнеть или гипертрофироваться во время курса лечения.

Обсуждение результатов

Эта ретроспективная серия клинических случаев демонстрирует, что гипертрофические и устойчивые к PDL СПВ у взрослых и детей могут положительно реагировать на терапию лазером 755 нм с относительно небольшим количеством осложнений. В частности, гипертрофические поражения у взрослых показали значительное улучшение, которое было наиболее быстрым и заметным у пациентов, получавших одновременно александрит и PDL, без увеличения осложнений. Большинство PDL-резистентных поражений показали умеренное улучшение с временными и предсказуемыми побочными эффектами.

Тем не менее, некоторые PDL-резистентные поражения оставались устойчивыми к терапии александритовым лазером, улучшаясь лишь незначительно или совсем не улучшаясь после повторных сеансов. Причины такой неоднородности ответов остаются неизвестными. Они могут включать в себя внутреннюю неоднородность микроанатомии СПВ между пациентами и внутри каждого отдельного СПВ, а также различия в анатомическом расположении, возрасте пациентов и генетике. Также возможно, что СПВ имеют более одного патофизиологического происхождения.

Лечение александритовым лазером с длиной волны 755 нм с плотностью потока энергии, близкой к пороговой для клинической реакции, с охлаждением кожи криогенным спреем, вызывает относительно мало серьезных осложнений. Ожидаются наиболее частые последствия эритемы, отека, пурпуры, боли и стойкого выпадения волос, и их следует обсудить с пациентом или его родителями до начала лечения. В случае обширных поражений, очень молодых пациентов, чрезмерного беспокойства или болевой чувствительности лечение можно безопасно проводить под общей анестезией с использованием периоперационных наркотических анальгетиков и седативных средств. Следует проявлять особую осторожность, чтобы защитить глаза при использовании александритовых лазеров с использованием внутриглазного экрана из нержавеющей стали. Хотя лечение лазером с длиной волны 755 нм теоретически сопряжено с риском нагревания металлической маски для глаз, до настоящего времени не наблюдалось никаких связанных с этим осложнений. Хотя исследований взаимодействия лекарств и лазеров нет, следует избегать приема таких препаратов, как аспирин, ограничивающих функцию тромбоцитов, в течение 1 недели до и нескольких недель после лечения.

После лечения александритовым лазером потенциально серьезные побочные эффекты, такие как некроз тканей, образование пузырей и рубцы, возникают редко. В этой серии случаев было два случая (10%) местного рубцевания и диспигментации, которые постепенно улучшались со временем. Поскольку в когорту пациентов входили только один младенец и шесть детей в возрасте 5 лет и младше, не исключено, что частота рубцевания в этой популяции может отличаться от таковой у подростков или взрослых. Риск рубцевания при использовании александритового лазера, по-видимому, выше, чем риск рубцевания 0–4,3%, о котором сообщалось при использовании PDL, вероятно, из-за значительно большего проникновения в ткани длины волны 755 нм. Следовательно, важно помнить, что агрессивное и супратерапевтическое лечение СПВ в любой возрастной группе с помощью этого метода может привести к неблагоприятным результатам, таким как некроз тканей и последующее рубцевание обработанной области. Фракционный фототермолиз может помочь разрешить рубцевание; при гипертрофических рубцах может быть полезно лечение PDL и стероидом внутри очага поражения. Действительно, один из пациентов в нашем исследовании успешно прошел курс лечения лазером 755 нм для устойчивой СПВ на лице и одновременный неабляционный фракционный термолиз на 1550 нм для ранее существовавшего гипертрофического рубца.

Хотя большинство поражений и пациентов в нашем исследовании положительно отреагировали на лечение лазером с длиной волны 755 нм, ни одно из них не исчезло полностью. Как и в случае терапии PDL, логично предположить, что эти остаточные поражения, обработанные александритом, будут следовать естественной истории PWS, включая постепенное потемнение и гипертрофию.

Основываясь на наших наблюдениях, комбинация лечения александритом и PDL одних и тех же участков поражения в одном сеансе может быть более эффективной при гипертрофическом PWS, чем лечение одним александритовым лазером. Этот подход также может быть более эффективным для PDL-устойчивых PWS, поскольку нацеливание сначала на более глубокий компонент с помощью лазера с длиной волны 755 нм и нацеливание на более поверхностный компонент, во-вторых, с помощью PDL, может привести к большей степени повреждения сосудов по всей дерме. Хотя этот комбинированный подход имеет большую вероятность возникновения побочных эффектов, мы не наблюдали серьезных осложнений у двух пациентов с гипертрофическим СПВ, леченных таким образом. Действительно, необходимы дальнейшие исследования с большим количеством пациентов, чтобы полностью оценить безопасность этого метода при гипертрофических, а также устойчивых к PDL СПВ.

При лечении лазером с длиной волны 755 нм важно знать, что это глубоко проникающий лазер ближнего ИК-диапазона, который может вызвать ожог кожи. Полная степень тканевой реакции, которая происходит в основном на глубине более 1 мм в коже, невидима для наблюдателя. Следовательно, видимый отклик представляет собой лишь «верхушку айсберга». По нашим клиническим наблюдениям, соответствующий видимый тканевый ответ для эффективной и безопасной терапии - это легкое серо-синее потемнение кожи, которое в течение нескольких минут переходит в более глубокую пурпуру. В нашей практике текущий подход состоит в том, чтобы определить порог плотности энергии для такого отклика в самой темной части PWS, где этот порог является самым низким. Затем мы выполняем один проход, увеличиваем плотность энергии на 5–10 Дж / см2, а затем обрабатываем неотзывчивые области.

Несмотря на десятилетия улучшений, лазерная терапия СПВ остается серьезной проблемой. Для решения этой важной проблемы следует оценить использование нескольких длин волн лазера, длительности импульса и плотности потока энергии - по отдельности или в комбинации. Селективный фототермолиз также может быть внутренне ограниченным процессом для устранения СПВ, поскольку ангиогенез является частью реакции заживления ран после лечения. Другие новые методы включают использование местных или системных ингибиторов ангиогенеза после лазерной терапии и фотодинамической терапии.