Лечение поверхностных кожных сосудистых поражений: опыт применения длинноимпульсного лазера Nd:YAG 1064 нм

В недавно опубликованных исследованиях, посвященных оценке применения длинноимпульсного лазера на длине волны 1064 нм Nd: YAG для поверхностных кожных сосудистых поражений, было ограничено количество субъектов, и оптимальные параметры лечения не были установлены. Целями данного исследования являются определение эффективности и безопасности длинноимпульсного Nd: YAG-лазера 1064 нм на поверхностные сосудистые поражения кожи и ретроспективный анализ нашего 3-летнего опыта. За 3-летний период было пролечено 255 пациентов (189 женщин и 66 мужчин; средний возраст 35 лет (диапазон 7–65 лет); типы кожи по Фитцпатрику II-V). Были пролечены 26 пациентов с паучьей ангиомой, 130 - с телеангиэктазией лица и 99 - с телеангиэктазией ног. Использовался длинноимпульсный Nd: YAG-лазер с длиной волны 1064 нм. Тестовая доза была введена во время первичной консультации, после чего пациенты были обследованы и лечились с 4-недельными интервалами в течение 5 месяцев. Из тех пациентов, которые завершили лечение и наблюдение, 26/26 (100%) ангиомы паука, 125/130 (97%) телеангиэктазии лица и 80/99 (80, 8%) телеангиэктазии ног заметно улучшились или исчезли. Мы полагаем, что длинноимпульсный Nd: YAG-лазер является безопасным и эффективным средством лечения распространенных поверхностных кожных сосудистых поражений. Однако это не первый вариант для лечения поверхностных сосудов лица, глубина которых не имеет значения.

Вступление

Лазерное лечение сосудистых звездочек, телеангиэктазий на лице и сосудистых звездочек, а также варикозного расширения вен нижних конечностей используется для подавляющего большинства пациентов в косметической дерматологической хирургии. Наиболее часто используемые лазерные устройства для этих процедур включают 532 нм титанилфосфат калия (KTP), импульсный лазер на красителях 595 нм (PDL), александритовый лазер 755 нм, интенсивный импульсный свет (IPL) и неодимовый иттриевый лазер с длиной волны 1064 нм  (Nd: YAG). Их механизм действия основан на теории селективного фототермолиза. Для эффективного лазерного лечения с селективным фототермолизом лазер должен проникать на глубину целевого сосуда. Кроме того, лазерное воздействие должно быть достаточно продолжительным, чтобы вызвать достаточно медленную коагуляцию сосуда. Преимущественное поглощение энергии фотонов хромофором-мишенью на определенных длинах волн света создает тепловую энергию, позволяющую избирательно разрушать оксигенированный и деоксигенированный гемоглобин с минимальным повреждением окружающих тканей. Это позволяет избирательно разрушать поверхностные сосудистые поражения с минимальным рубцеванием.

Предрасполагающие факторы риска развития паучьей ангиомы и телеангиэктазии лица включают фототипы кожи с I по III, длительное пребывание на солнце в анамнезе и длительную розацеа. Распространение паучьих ангиом обычно очаговое, с единичными поражениями на лице, шее, груди и других участках, подверженных воздействию солнца; множественные поражения присутствуют при некоторых системных заболеваниях. Центральная питающая артериола с поверхностными ответвлениями приводит к появлению «паукообразных» этих часто приобретаемых поражений. Артериола - это аберрантная ветвь поверхностного сосудистого сплетения, напрямую сообщающаяся с расширенными ветвями поверхностных капилляров. Диаметр сосуда составляет около 0, 1–0, 5 мм.

Аномалии вен нижних конечностей возникают из-за гравитационного расширения, рефлюкса и некомпетентности венозных клапанов. К ним относятся сосудистые звездочки, сетчатые вены, перфораторы, притоки и варикозные вены, возникающие в системе большой и меньшей подкожной вены. Лазерное лечение вен ног затруднено из-за большого диапазона размеров и глубины, большого разнообразия кровотока и множества различных типов эктазий вен ног. Перед рассмотрением вариантов лечения следует провести соответствующее обследование. В настоящее время одним из наиболее распространенных вариантов лечения является склеротерапия; это введение в сосуды склерозирующих агентов. Несмотря на то, что лазерная технология приобрела популярность для лечения телеангиэктазии ног, в большинстве случаев склеротерапия по-прежнему дает превосходный клинический эффект. Склеротерапия обеспечивает более ранний клинический ответ и более экономична, тогда как лазерное лечение может использоваться у пациентов с телеангиэктатическим матированием, фобией иглы или склерозантной аллергией.

Очень важно помнить о возможных системных ассоциациях, даже пациенты могут обращаться за косметической оценкой любого количества кожных сосудистых поражений. В некоторых случаях своевременная диагностика и лечение могут снизить заболеваемость и смертность от сопутствующих системных заболеваний.

Мы сообщаем здесь о долгосрочных клинических результатах лечения длинноимпульсным лазером 1064 нм Nd: YAG на трех различных типах поверхностных сосудистых поражений.

Материалы и методы

Информированное согласие было получено от каждого пациента на лазерное лечение, а также позволяло использовать клинические данные для научных исследований. Настоящее исследование было проведено с одобрения местного комитета по этике.

Использовалась лазерная система Nd: YAG с высокой пиковой мощностью и длинными импульсами. Лазер имеет длину волны 1064 нм, максимальную пиковую мощность 26, 33 Вт и длительность импульса от 0, 25 до 300 мс. Максимальная плотность энергии, которую может обеспечить эта система, составляет 600 Дж / см2. Размер пятна регулируется от 1, 5 до 18 мм на уровне наконечника. Охлаждение эпидермиса достигается с помощью криогенной системы охлаждения, которая воздействует на ткань с помощью наконечника.

Тестовая доза была введена во время первоначальной консультации, после чего пациенты были обследованы и лечились с 4-недельными интервалами. Однако в некоторых случаях до достижения желаемых клинических результатов мы увеличивали плотность энергии после уменьшения ширины импульса. При телеангиэктазии ног максимальная плотность энергии была увеличена до 500 Дж / см2 при размере пятна 1, 5 мм. А при более крупных телеангиэктазиях максимальный флюенс иногда достигал значений 260–320 Дж / см2 при размере пятна 3 мм, в зависимости от размера сосуда. При телеангиэктазии лица использовали пятно размером всего 1, 5 мм, при необходимости максимальную плотность энергии увеличивали до 400 Дж / см2. Во время лечения охлаждение после спрея не применялось при типах кожи по Фитцпатрику IV и V. Крем с лидокаином и прилокаином использовался для местной анестезии до лазерной терапии только у некоторых пациентов с телеангиэктазией ног, которые не переносили боль.

За 3-летний период было пролечено 255 пациентов [189 женщин и 66 мужчин; средний возраст 35 лет (диапазон 7–65) лет; Типы кожи по Фитцпатрику II – V]. Количество пациентов, завершивших лечение и наблюдение по поводу паучьей ангиомы - 26 (диаметром до 1, 5 мм), телеангиэктазии лица (диаметром до 1, 5 мм) - 130 и телеангитазии ног (диаметром до 3 мм) - 99. Критерии исключения: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и пациенты, принимающие антикоагулянтные препараты. Из этих пациентов с паутинными ангиомами 20/26 (77%) были на лице, 4/26 (15, 3%) на шее и 2/26 (7, 7%) на руках.

В течение 5-месячного периода, через один месяц после первого, третьего и 5-го сеансов лазера, степень ответа была глобально оценена и классифицирована оператором по пяти классификациям независимо на основе фотографических записей: четкая категория (C) -I, отмеченная улучшение C-II, частичный ответ C-III, плохой ответ C-IV, без изменений или ухудшения. Данные о лечении и последующем наблюдении были сопоставлены с помощью системы автоматизации больниц. Все поражения регистрировались индивидуально у пациента. Многочисленные и мономорфные поражения не регистрировались отдельно, и результаты сообщались против одного пациента.

SPSS версии 17 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) использовали для статистического анализа. Использовалась стандартная описательная статистика. Для категориальных переменных сообщалось количество и проценты. Для сравнения результатов лечения использовался критерий хи-квадрат. Односторонний тест ANOVA использовался для сравнения средних значений возраста пациентов с каждым диагнозом. Во всех случаях был установлен уровень статистической значимости.

Результаты исследования

Почти все пациенты переносили процедуру умеренно хорошо, хотя боль была ограничивающим случаем при лечении телеангиэктазии на ногах. Отмечено, что инволюция протекала медленнее в сосудах большего диаметра, особенно на ногах. Обычно мы наблюдали крапивницу, связанную с обработанным участком, сразу после лечения. Отек купировался самостоятельно, и его разрешение ускорилось применением местного кортикостероида средней активности (мазь мометазона фуроата). У нескольких пациентов с розацеа и у одного пациента с хронической крапивницей наблюдались тяжелые уртикарные реакции по всему лицу через 24 часа после лечения телеангиэктазии лица. Этим пациентам в течение нескольких дней вводили влажные повязки с сильнодействующим кортикостероидом для местного применения. Части более крупных сосудистых поражений на ногах иногда потемнели и затверделы из-за очагового тромбоза, проявляющегося через несколько дней, недель и редко до 5 месяцев после лечения. Со временем это эффективно разрешилось. Редко наблюдались преходящие побочные эффекты, а именно поствоспалительная гиперпигментация, образование пузырей, поверхностные эрозии и образование корок.

Статистической разницы между возрастом пациентов с паучьей ангиомой, телеангиэктазией лица и ног не наблюдалось. В результате первого сеанса; C-I наблюдался в 10/26 (38,4%) паучьих ангиомах, 8/130 (6,15%) при телеангиэктазиях лица и 4/99 (4,04%) при телеангиэктазиях ног. Различия улучшений были статистически значимыми. По результатам третьего сеанса C-I при ангиоме паука составили 26/26 (100%) и 57/130 (43,8%) и 21/9 (21,21%) при телеангиэктазии лица и телеангиэктазии ног соответственно. Наконец, в конце 5-го сеанса наблюдалась I категория; 125/130 (97%) и 80/99 (80,8%) при телеангиэктазии лица и телеангиэктазии ног соответственно.

Особый интерес у 100% (26/26) пациентов с паучьей ангиомой улучшилось к концу третьего сеанса. Однако расположение шеи 4/26 (15,3%) и расположение руки 2/26 (7,7%) паучьей ангиомы, как правило, было более устойчивым к лечению. Эти 6 пациентов представлены как C-III по результатам первого сеанса. И еще одно интересное наблюдение было замечено по результатам первого сеанса: было 40/130 (30,7%) II категории телеангиэктазий лица и 10/99 (10,1%) телеангиэктазий ног. У пациентов с телеангиэктазией лица заметные улучшения были больше, чем у пациентов с телеангиэктазией ног. После 5-месячного периода у некоторых пациентов были клинические ответы категории II и C-III, и впоследствии им было проведено два или более сеансов лечения.

Обсуждение результатов

В публикации 2004 г. отмечалось, что срочно необходимы сравнительные исследования эффективности / безопасности лазера для поверхностных кожных сосудистых поражений, поскольку лечение лазером проводилось в отсутствие значительных опубликованных исследований. Несмотря на некоторые сравнительные исследования, цитируемые в литературе, мы считаем, что проблема все еще существует. Помимо этого, существует множество переменных для оценки применения лазера при лечении поверхностных кожных сосудистых поражений. При выборе лазера для лечения сосудистых поражений необходимо учитывать следующие определяющие факторы: глубину и диаметр сосуда, длину волны лазера, ширину импульса и, в ограниченной степени, размер пятна. Используемая длина волны должна иметь достаточную глубину проникновения для целевой сосудистой сети. Большая длина волны обеспечивает более глубокое проникновение, но также требует более высокой плотности энергии для повышения эффективности. Длительность импульса при лазерном лечении сосудистых поражений зависит от диаметра целевого сосуда.

В нашем исследовании процедуры лечения телеангиэктазии ног диаметром 1-3 мм мы начали импульс длительностью 60 мс с плотностью энергии 200 Дж / см2. Мы постепенно увеличивали флюенс, когда результаты были нежелательными. Наш опыт совместим с исследованием Clark et. al, в котором частота KTP удвоилась, Nd: YAG использовался для телеангиэктазии ног. Как упоминалось в исследовании, в практических приложениях мы наблюдаем некоторые расхождения с предыдущей моделью селективного фототермолиза, поскольку в клинической практике используются длительности импульсов. Во-вторых, хотя клинические результаты в большинстве случаев считаются удовлетворительными, нет согласия относительно оптимальной длительности импульса, плотности энергии или размера пятна для конкретного лазера Nd: YAG, используемого для лечения поражений. Обзор литературы показывает, что в клинической практике применяется широкий спектр параметров. В частности, плотность потока энергии составляет от 90 до 400 Дж / см2, длительность импульса может варьироваться от 10 до 100 мс, а размер пятна от 1 до 10 мм для коагуляции вен ног 0,1–4 мм.

В случаях или в некоторых клинических сериях сообщалось, что PDL является первоначальным методом выбора. Различные центры также используют Nd:YAG-лазер для кожных сосудистых поражений с использованием высокой длины волны пенетрантности для контроля более глубоких сосудов. Кларк и др. сообщили об использовании Nd: YAG-лазера для лечения поверхностных кожных сосудистых поражений. Они вылечили 246 очагов поражения у 204 пациентов, из которых наиболее часто лечили ангиому паука (102) и телеангиэктазии (102). Они сообщили о заметном улучшении или исчезновении 84% поражений. Очевидно, что это очень хорошие результаты для большой серии пациентов, совместимые с нашей серией. Goldberg и Meine в 1999 г. сообщили о 40 пациентах с телеангиэктазией лица. Они провели однократную обработку четырьмя разными лазерами Nd: YAG и сообщили об улучшении всех лазеров от хорошего до отличного. Eremia и Li обработали вены лица Nd: YAG-лазером у 17 пациентов и сообщили об улучшении более чем на 50% у всех пациентов. Таким образом, наши результаты первого сеанса лечения поражений лица совместимы с другими сериями одноразовых процедур для лица. В исследовании Major et al., желаемые улучшения наблюдались после одного сеанса телеангиэктазии лица с помощью лазера Nd: YAG. Но для телеангиэктазии ног потребовалось от трех до пяти сеансов.

Другое исследование также пришло к выводу, что Nd: YAG является хорошим методом лечения телеангиэктазии лица.

Недавние исследования показали, что роль лазеров и источников света в лечении кровеносных сосудов нижних конечностей на сегодняшний день не столь успешна, как при лечении телеангиэктазий лица. Эти результаты совместимы с результатами нашего исследования. Это несоответствие объясняется несколькими причинами. Повышенное гидростатическое давление на нижние конечности может привести к менее эффективной фототермической деструктивной коагуляции. Анатомические особенности также важны, поскольку кровеносные сосуды нижних конечностей находятся в более глубоком месте, имеют толстую окружающую адвентициальную ткань и увеличенную базальную пластинку по сравнению с телеангиэктазией лица.

Действительно, лазер Nd: YAG 1064 нм - не лучший выбор для лечения поверхностных сосудов на лице, где глубина не имеет значения. Кроме того, обработка поверхностных сосудов небольшого диаметра на этой длине волны с такой высокой плотностью энергии может привести к травмам. Способность лазерного устройства независимо регулировать плотность энергии и длительность импульса может снизить риск. В этом исследовании мы не наблюдали значительных побочных эффектов при поражениях лица. Однако мы не предлагаем лазер Nd: YAG 1064 нм в качестве первого выбора для лечения поверхностных кожных поражений лица.

R. A. Weiss и M. A. Weiss провели однократное лечение 30 пациентов по поводу вен нижних конечностей и достигли улучшения на 50–75%. Омура и др. использовали одноразовое лечение лазером Nd: YAG у 20 пациентов для ретикулярных вен и показали улучшение на 76–100% у 67% пациентов. Они проводили лечение сосудов диаметром 1–3 мм при плотности энергии 100 Дж / см2 и длительности импульса 50 мс. Эти результаты отличаются от наших результатов. Мы начали 60–180 мс с плотностью энергии 180 Дж / см2. В нашей серии по результатам первого сеанса очищенные поражения CI телеангиэктазии ног составляли всего 4/99 (4,04%), C-II 10/99 (10,1%) и C-III 40/99 ( 40,4%). Разница может быть связана с ограниченными предметами этих серий.

В одном исследовании сообщалось, что после Nd: YAG наблюдались хорошие или отличные результаты, чем после IPL. Пациенты с телеангиэктазией, вишневыми ангиомами или венами ног были более удовлетворены после IPL, в то время как пациенты с венами ног были более удовлетворены после Nd: YAG. Другое исследование показало, что Nd: YAG превосходит диодный лазер и александрит в лечении телеангиэктазии ног. Также они пришли к выводу, что с александритовым лазером было больше проблем, чем с другими. В противоположность этому заключению, сделанному Кауваром и Лу, александритовый лазер обеспечивает превосходное очищение телеангиэктазий и ретикулярных вен ног с минимальными побочными эффектами. Loo и Lanigan в обзорной статье упомянули об использовании как ND: YAG, так и импульсного лазера на красителе при лечении телеангиэктатических вен ног. Они сообщили об аналогичной степени очистки от 50 до 75% для обоих видов лазеров; однако для PDL использовались более низкие плотности энергии (24 Дж / см2), чем для Nd: YAG-лазера.

В нашем исследовании боль нарушала приверженность пациента лечению, этот опыт был минимальным при телеангиэктазии лица и паучьей ангиоме и сопоставим с двумя исследованиями. Но с другой стороны, Анвар и Шарп обнаружили, что боль является более серьезной проблемой на лице. Они обсудили, что причина слабой боли в исследовании Clark et al. должно было быть связано с более низким флюенсом. По нашему мнению, боль связана с анатомической глубиной расположения и диаметром поражения. Многие исследователи сообщают о заметной боли, которая варьируется от легкой до сильной. В свете большого разнообразия клинических лазеров, в области лазерной науки продолжается обсуждение того, какие параметры лазера являются оптимальными для эффективного лечения вен ног при сохранении низкого профиля побочных эффектов.

Ограничения

Ретроспективное аналитическое исследование является наиболее важным ограничением этого исследования. И мы не сравнивали эффективность по диаметрам сосудов.

В заключение

Наш опыт показал, что лазер Nd: YAG является эффективным средством лечения наиболее распространенных поверхностных сосудистых поражений. Однако это не лучший выбор для лечения поверхностных сосудов лица, глубина которых не имеет значения.