Сравнительное исследование эффективности Nd:YAG-лазера с высокой и низкой плотностью потока энергии и пилинга
Актуальность
проблемы: Мелазма - это приобретенный симметричный
гипермеланоз, характеризующийся пигментацией от светло-коричневого до
темно-коричневого на щеках, лбу, верхней губе и носу. Лечение этого состояния
сложно и связано с высокой частотой рецидивов. С появлением новых методов
лечения появился интерес к использованию пилингов на основе гликолевой кислоты
и лазера Nd: YAG с модуляцией добротности (QSNYL) при высокой и низкой
плотности энергии при этом заболевании.
Цели: сравнить терапевтическую эффективность QSNYL с низкой плотностью
потока, QSNYL с высокой плотностью потока и пилинга на основе гликолевой
кислоты при меланодермии в трех группах по 25 пациентов в каждой.
Методы:
в исследование были включены 75 индийских пациентов с
диагнозом меланодермия. Эти пациенты были случайным образом разделены на три
группы (группа A = 25 пациентов с меланодермией, получавших низкофлюенсный
QSNYL с недельными интервалами, группа B = 25 пациентов с меланодермией,
получавших пилинг гликолевой кислоты с 2-недельными интервалами, группа C = 25
пациентов с меланодермией обрабатывались QSNYL с высокой плотностью потока с
интервалом в 2 недели). Период исследования и период наблюдения составляли 12
недель каждый. Из 75 включенных пациентов 21 пациент в группе A, 19 пациентов в
группе B и 20 пациентов в группе C завершили исследование. Ответ на лечение
оценивали с использованием площади меланодермии и индекса тяжести.
Результаты:
значительное улучшение было зарегистрировано во всех
трех группах. Улучшение было статистически значимым в группе A по сравнению с
группой C (P < 0, 005), значимым в группе A по сравнению с группой B (P
< 0, 05), а также в группе B по сравнению с группой C (P < 0, 05).
QSNYL с низкой плотностью потока энергии ассоциировался с наименьшими побочными
эффектами.
Выводы:
это исследование показывает эффективность пилинга с
низким флюенсом QSNYL и гликолевой кислотой при меланодермии. Это могут быть
эффективные варианты лечения по сравнению с обычными методами лечения
меланодермии.
Вступление
Мелазма - это приобретенный симметричный
гипермеланоз, характеризующийся неравномерными пятнами от светлого до
темно-коричневого цвета на коже, подвергшейся воздействию солнца. Это обычно
наблюдается у женщин и чаще встречается у лиц с темным цветом лица. Болезнь
гораздо чаще встречается у выходцев из Латинской Америки, Востока и
индокитайского происхождения, которые живут в местах, которые получают
высокоинтенсивное УФ-излучение. Известны три клинических паттерна:
центрально-лицевой (наиболее частый), скуловой и нижнечелюстной. В современном
мире это причина сильного эмоционального и психосоциального стресса как у
мужчин, так и у женщин, влияющего на качество их жизни.
Основываясь на видимом свете, световом
исследовании Вуда и гистологии кожи, мелазму можно разделить на три типа.
Эпидермальный тип с повышенным содержанием меланина преимущественно в базальном
и надбазальном эпидермисе с акцентом пигмента на лампе Вуда. Дермальный вариант
имеет нагруженные меланином макрофаги в периваскулярном распределении в
поверхностном и глубоком дерме без акцентирования лампы Вуда. Смешанный тип
имеет элементы обоих и выглядит как темно-коричневый цвет при исследовании
лампы Вуда. Подчеркивается только эпидермальный компонент.
Известно, что мелазма имеет многофакторную
этиологию. Факторы, способствующие этому, включают повышенное воздействие
ультрафиолета, беременность, косметику, генетические факторы, эндокринные
факторы и гормональную терапию. Увеличивается синтез меланосом в меланоцитах и
увеличивается перенос меланосом в кератиноциты. Таким образом, общим
знаменателем является увеличение количества и активности меланоцитов.
Лечение меланодермии было сложной задачей.
Обычные методы лечения включают защиту от солнца и широкий спектр кремов для
депигментации местного действия, доступных в различных комбинациях, содержащих
азелаиновую кислоту, гликолевую кислоту, гидрохинон, гидрокортизон, мометазон,
третиноин, арбутин и т. д. Новые методы лечения, такие как пилинг с гликолевой
кислотой, которые обеспечивают эстетический и терапевтический эффект с быстрым
временем восстановления. Непрерывный прогресс в технологии расширил арсенал
дерматологов за счет использования лазеров, которые избирательно удаляют
пигмент. Известно, что использование Nd: YAG-лазера с высокой плотностью потока
энергии (QSNYL) при меланодермии связано с риском поствоспалительной
пигментации. В нашем исследовании мы сравнили терапевтическую эффективность
QSNYL с низкой плотностью потока, QSNYL с высокой плотностью потока и пилинга
на основе гликолевой кислоты (35–70%) при меланодермии в трех группах по 25
пациентов в каждой. Результат оценивался в отношении уменьшения пигментации и
площади пигментации с использованием показателя площади мелазмы и индекса
тяжести (MASI).
Методы и материалы
Семьдесят пять индийских пациентов с диагнозом
меланодермия были включены в исследование. Эти пациенты были случайным образом
разделены на три группы (группа A = 25 пациентов с меланодермией, получавших
QSNYL с низкой плотностью потока энергии, группа B = 25 пациентов с
меланодермией, получавших пилинг на основе гликолевой кислоты, группа C = 25
пациентов с меланодермией, получавших лечение QSNYL с высокой плотностью
потока). Все пациенты были амбулаторными пациентами отделения дерматологии
нашей больницы с 2008 по 2010 год на период исследования 12 недель. Срок
наблюдения после лечения составил 12 недель. Были включены пациенты возрастной
группы 18 лет и старше любого пола. Были включены пациенты, которые ранее не
получали лечения. Тем не менее, те, кто получал какое-либо местное лечение
меланодермии, были включены после периода вымывания продолжительностью 6
недель. Были исключены пациенты, принимающие оральные контрацептивы,
заместительную гормональную терапию, беременные и кормящие женщины, пациенты с
какими-либо системными или эндокринологическими заболеваниями или
гиперчувствительностью к химическому пилингу.
Во всех случаях диагноз ставился на основании
клинической картины, обследования с помощью лампы Вуда и подтверждался биопсией
кожи диаметром 2 мм. Протокол исследования был одобрен институциональным
этическим комитетом доктора Р.М.Л. Госпиталь в Нью-Дели перед началом
исследования. Перед включением пациента было получено согласие. Защита от
солнца с помощью солнцезащитного лосьона широкого спектра действия (SPF> 30)
была рекомендована в начале терапии, в период лечения и в последующие 12
недель. Никакой другой местной терапии не рекомендовалось. Местная анестезия
эвтектической смесью лигнокаина и прилокаина применялась в течение 2 часов под
окклюзией перед воздействием лазера. Обработка проводилась перпендикулярно
поверхности кожи с минимальным перекрытием. Все поражение было покрыто за один
проход. Во время процедуры весь персонал в лазерной комнате носил
соответствующие защитные очки. Пациент носил свинцовый экран с силиконовым
покрытием.
В группе A 1064-нм QSNYL с низким флюенсом
вводили с параметрами 6-8 мм SS, 10 Гц, 0, 5-1 Дж / см 2, 10 проходов с
интервалом в неделю в общей сложности 12 недель. Приращение 0, 1 Дж / неделя
производилось до достижения плотности энергии 1 Дж / см 2 и продолжалось при 1
Дж / см 2 до 12-й недели. Пропуски прекращались в случае немедленного
осветления или легкой эритемы кожи.
В группе B шесть сеансов пилинга с гликолевой
кислотой проводились с 2-недельными интервалами. Перед началом пилинга кожу
наносили 0, 025% ретиноевой кислоты для местного применения один раз в день в
течение двух недель. Пилинг на основе гликолевой кислоты 35% -70% применялся
постепенно. Тест пилинга на постаурикулярную чувствительность проводился для
определения гиперчувствительности. Первый пилинг был проведен с применением 35%
гликолевого пилинга на 1 мин. Время контакта составляло 2 и 3 минуты во втором
и третьем сеансах соответственно. На четвертом, пятом и шестом сеансе наносили
70% гликолевую кислоту на 1, 2 и 3 минуты соответственно. Кожу очистили
спиртом, а затем ацетоном. Внутренние уголки глаз и носогубные складки защищали
белым вазелином. Пилинг нейтрализовали раствором бикарбоната натрия в воде
после желаемого времени контакта или до покраснения, которое когда-либо было
раньше. После пилинга посоветовали солнцезащитный крем.
В группе C QSNYL при высокой плотности энергии
выполнялся с 2-недельными интервалами (всего шесть сеансов) при 532 нм, 4-мм
СС, 2 Гц, постепенно. увеличение плотности энергии с 0, 5 до 1 Дж / см 2 при
меланодермии эпидермиса. 1064-нм QSNYL, 6-мм SS, 2 Гц, постепенное увеличение
плотности энергии от 2 до 2, 5 Дж / см 2 для кожи и их комбинация для смешанной
меланодермии. И 532, и 1064 нм QSNYL выполняли в одном сеансе для смешанной
меланодермии. В качестве конечной точки была принята легкая эритема.
Из семидесяти пяти включенных пациентов 21
пациент в группе A, 19 пациентов в группе B и 20 пациентов в группе C завершили
исследование. Четыре пациента в группе A, шесть пациентов в группе B и пять в
группе C не смогли завершить желаемое количество сеансов лазера / пилинга.
Возможные причины отказа установить было трудно, это могло быть связано с
побочными эффектами лечения, такими как эритема и жжение, неудовлетворительным
ответом на лечение или другими ограничениями для регулярного посещения
лазерного центра для завершения лечения.
Оценка результатов шестидесяти пациентов,
завершивших исследование, проводилась при визуальном осмотре и путем сравнения
серийных фотографий, сделанных при включении и после каждого сеанса лазерного /
химического пилинга. Ответ на лечение по уменьшению площади пигментации,
интенсивности пигментации оценивали по шкале MASI. MASI I (исходный уровень),
MASI II (через 12 недель) и MASI III (через 12 недель наблюдения) были оценены
для всех пациентов. Были зарегистрированы пациенты без улучшения или ухудшения,
и были зарегистрированы немедленные и поздние осложнения. Пациенты также
наблюдались на предмет побочных эффектов и рецидивов в течение 12 недель
наблюдения после завершения лечения.
Полученные результаты
Из 60 пациентов, завершивших исследование,
было 54 женщины и 6 мужчин, соотношение M: F составляло 1: 9. Средний возраст
пациентов составил 34,05 ± 6,79 года. На момент включения минимальный возраст
составлял 21 год, а максимальный - 48 лет.
Большинство пациентов были в возрастной группе
21-40 лет. Было 19 пациентов в возрастной группе 21-30 лет, 23 в возрастной
группе 31-40 лет, 5 в возрастной группе 41-50 лет и 3 были старше 50 лет. Было
20 (33,33%) пациентов с фототипом IV и 40 (66,7%) пациентов с фототипом V.
Распределение по возрасту и фототипы кожи были сопоставимы во всех трех
группах. Все три группы были сопоставимы без статистически значимой разницы
(P> 0,05) в зависимости от типа меланодермии. Все три группы были
сопоставимы без статистически значимых различий в возрастном распределении,
фототипе кожи и картине меланодермии.
Центрально-лицевая мелазма была наиболее
распространенной (68,33%), за ней следовали скуловая (20%) и нижнечелюстная у
11,66% пациентов. При обследовании с помощью лампы Вуда наиболее распространенным
был эпидермальный тип 28 (46,6%), за ним следовали смешанные у 27 (45%) и
дермальный тип у пяти (8,33%) пациентов. По гистопатологическим данным,
эпидермальная мелазма наблюдалась у 51,66% пациентов, за которыми следовали
смешанные у 48,33%. Кожная мелазма не была зарегистрирована при гистопатологии,
поскольку все пациенты с кожной меланодерматологией при гистопатологии имели
некоторый эпидермальный пигмент. Положительная прогностическая ценность
эпидермальной меланодермии составила 90,32%, а смешанной меланодермии - 93,1%.
Группа A имела средний исходный показатель
MASI (MASI I) 13,54 ± 7,19, группа B 10,78 ± 6,049 и группа C 10,57 ± 5,125.
Они были сопоставимы без статистически значимой разницы между группами (P>
0,05) с использованием теста Anova. После завершения лечения средний балл по
шкале MASI (MASI II) в трех группах составил 7,050 ± 5,24 в группе A, 6,425 ±
5,0 в группе B и 8,375 ± 4,177 в группе C. Все три группы показали
статистически значимое улучшение (P <0,05) на исходном уровне и после лечения.
Улучшение по шкале MASI после терапии было максимальным в группе A (лазер с
низкой плотностью потока энергии)> группе B (пилинг с гликолевой
кислотой)> группе C (лазер с высокой плотностью потока энергии). Улучшение
было статистически значимым в группе A по сравнению с группой C (P <0,005),
значимым в группе A по сравнению с группой B (P <0,05) и в группе B по
сравнению с группой C (P <0,05). Статистический анализ проводился с
использованием теста ANOVA.
Непосредственные осложнения, такие как эритема,
преходящее жжение и небольшой отек лица после лечения, все из которых были
легкими и исчезли в течение 1 часа, наблюдались у четырех (19,04%) пациентов,
которым вводили QSNYL с высокой плотностью потока. У пациентов, получавших
QSNYL с низкой плотностью потока излучения, немедленных осложнений не
наблюдалось. Преходящая эритема и жжение наблюдались у 4 (21,05%) пациентов,
которые исчезли в течение часа в группе пилинга гликолевой кислоты. В течение
12 недель наблюдения пятнистая конфетти-подобная гипопигментация наблюдалась у
5 (23,8%) пациентов в группе с высокой плотностью потока и у 1 пациента в
группе с низкой плотностью потока. У двух из пяти пациентов, у которых ранее
была пятнистая гипопигментация после лазера с высокой плотностью потока
энергии, развилась поствоспалительная гиперпигментация.
Поствоспалительная пигментация наблюдалась
только у одного (5,2%) пациента в группе гликолевого пилинга и у шести (28,5%)
пациентов в группе высокой плотности потока. Ни у одного пациента в группе с
низким флюенсом не развилась поствоспалительная гиперпигментация. В целом,
после лечения QSNYL с низкой плотностью потока наблюдалось меньше побочных
эффектов по сравнению с лечением QSNYL с высокой плотностью потока.
Однако к концу 12-недельного периода
наблюдения средний балл MASI увеличился во всех трех группах. Средний балл по
шкале MASI в группе 1, группе 2 и группе 3 составил 7,97 + 023, 7,24 + 36 и 9,4
+ 76 соответственно. По сравнению с MASI II процентное ухудшение во всех
группах составило 13,04%, 13,125% и 13,25% соответственно. Это было почти
одинаково во всех трех группах без статистической разницы (P <0,05).
Обсуждение результатов
Меланодермия - наиболее распространенное
заболевание гиперпигментации у азиатов, которое трудно поддается лечению. На
лечение этого состояния приходится значительная часть эстетических
консультаций. Даже несмотря на то, что полное очищение может происходить до 50%
случаев с местными препаратами, такими как формула Клигмана, частота рецидивов
высока. В недавнем прошлом пилинги с гликолевой кислотой были опробованы при
различных пигментных расстройствах, включая меланодермию. Лазеры только недавно
были оценены для лечения этого состояния. В большинстве ранних исследований
сообщалось о плохих результатах и осложнениях.
QSNYL следует принципу селективного
фототермолиза и тем самым ограничивает повреждение клетки, содержащей
меланосомы. Однако в наших знаниях существуют пробелы в отношении эффективности
гликолевой кислоты и QSNYL (как высокой, так и низкой плотности) при меланодермии
у индийских пациентов.
Большинство пациентов были в возрасте от 21 до
40 лет, что подтверждалось исследованием Javaheri et al., у которого средний
возраст дебюта составлял 27,4 года. В более раннем исследовании, проведенном на
кавказцах, сообщалось, что у них это 30-летний возраст. Центрально-лицевая
мелазма была наиболее распространенным клиническим типом, за ней следовали
скуловые и нижнечелюстные, и это подтверждается данными других индийских
исследований. При обследовании с помощью лампы Вуда усиление пигмента
наблюдалось у 46,6% пациентов, что указывает на его эпидермальную природу.
Однако по гистопатологии 51,66% пациентов имели эпидермальную меланодермию и
48,33% - смешанную меланодермию. При гистопатологическом исследовании
меланодермия кожи не наблюдалась. Это частично согласуется с недавним индийским
исследованием, в котором эпидермальная мелазма наблюдалась у 50% пациентов, а
смешанная - у 45%.
Эффективность лазеров при пигментных
поражениях основана на принципе селективного фототермолиза, введенном
Андерсоном и Пэришем. Когда энергия определенной длины волны доставляется в
период времени, меньший, чем время тепловой релаксации (TRT) целевого хромофора,
тепловая энергия ограничивается целью с меньшим повреждением окружающей ткани.
Меланосомы примерного размера от 0,5 до 1 микрометра имеют TRT 50-500 нс, тогда
как меланоциты примерного размера 7 мм имеют TRT в несколько мс. Лазеры с
длиной волны, хорошо поглощаемой меланином, и длительностью импульса <1 мс
эффективно лечат пигментные поражения с микроскопической селективностью,
основанной на разрыве меланосом. Немедленное осветление цвета кожи после
лазерных импульсов, которое постепенно исчезает, соответствует образованию и
растворению пузырьков газа из-за лазерной кавитации. При обычных параметрах,
используемых для лечения меланодермии, 532 нм для эпидермиса и 532 нм и 1064 нм
для кожных и смешанных, длина волны поглощается не только меланином, но и
гемоглобином, что может привести к образованию пурпурных пятен, когда белый
цвет сразу исчезает. Пурпурные пятна на гистологии коррелируют с изменениями
коагуляции эритроцитов (фотомеханический эффект) в поверхностных кровеносных
сосудах. Это повреждение приводит к воспалению, которое приводит к
поствоспалительной гиперпигментации, распространенной в азиатской коже, что
также объясняет отсутствие реакции и возвратную пигментацию, наблюдаемую после
обработки 532 нм QSNYL. 1064 нм QSNYL имеет более длинную волну (> 600 нм),
с дополнительным преимуществом более глубокого проникновения в кожу, хорошо
поглощается меланином и в меньшей степени гемоглобином, что делает его более
безопасным для более темных типов кожи, поскольку он щадит повреждение кожу в
большей степени, чем более короткие волны. Однако в азиатской коже
поствоспалительная гиперпигментация является обычным явлением после лечения
QSNDYL с длиной волны 1064 нм. Эффективность 532 нм QSNYL низкая из-за
пурпурных эффектов (коагуляция эритроцитов), приводящих к воспалению и
поствоспалительной гиперпигментации.
В исследовании Polnikorn et al., два случая
длительно стойкой рефрактерной кожной мелазмы отреагировали на лечение с
использованием еженедельного лечения 1064-нм QSNYL в течение 10 недель при
субфотермолитическом флюенсе (<5 Дж / см 2), в результате чего в уменьшении
эпидермального и дермального пигмента без рецидивов через 1 год и 6 месяцев
соответственно. В 2009 году Чо и др. продемонстрировали, что использование 1064
нм QSNYL с низкой энергией импульса у 25 пациентов с 2-недельными интервалами
(2,5 Дж / см 2, размер пятна 6 мм, два прохода с соответствующим перекрытием) в
качестве эффективного лечения меланодермии. В 2010 году Suh et al. в своем
исследовании с использованием 1064 нм QSNYL с интервалом в 1 неделю в течение
10 недель показали, что это безопасный и эффективный метод лечения меланодермии
у азиатских пациентов. Путем передачи повторяющейся энергии с помощью QSNYL
1064 нм при субфотермолитической плотности энергии с размером пятна 6-8 мм
гранулы меланина фрагментируются и диспергируются в цитоплазме. Общая
накопленная доза должна быть ниже, чем общая накопленная токсическая энергия,
которая разрушает клетки, что приведет к осветлению пигмента. Последующие
процедуры с недельными интервалами приведут к уменьшению пигментации. Эту
реакцию можно классифицировать как эффект биостимуляции QSNYL на субклеточном
уровне без повреждения или гибели клеток. В среднем требуется около 8-10
процедур в неделю, чтобы уменьшить гиперпигментацию, чтобы она выглядела
близкой к нормальному цвету кожи.
Гликолевая кислота влияет на ферменты,
ответственные за адгезию кератиноцитов, что приводит к их дисадгезии и
отшелушиванию. Это вызывает истончение рогового слоя, увеличение эпидермальной
гиалуроновой кислоты, утолщение дермы, связанное с увеличением
гликозаминогликанов и коллагена, диспергирование меланина и устранение атипии
базальных клеток.
В нашем исследовании мы наблюдали как
немедленные осложнения, так и позднюю гиперпигментацию с высокой плотностью
QSNDL, вероятно, в результате повреждения эритроцитов. Пилинги с гликолевой
кислотой дают хороший результат с меньшим количеством осложнений. Однако лучшие
результаты с наименьшими побочными эффектами наблюдались при низкой плотности
потока энергии QSNYL.
Средний балл по шкале MASI увеличился во всех
трех группах в течение 12 недель наблюдения. Рецидив ожидается во всех группах,
поскольку лечение направлено не на причину, а на уменьшение пигментации при
меланодермии, о чем свидетельствует рост MASI. Это ясно показывает, что все
пациенты нуждаются в поддерживающей терапии наряду с использованием
солнцезащитных кремов, чтобы избежать рецидива.
В заключение
Это исследование показывает эффективность
QSNYL с низким флюенсом, а также пилинга на основе гликолевой кислоты при
меланодермии с минимальными побочными эффектами для кожи типа IV и V. Сравнивая
параметры используемого QSNYL, 1064 нм QSNYL при низкой плотности энергии 0,5–1
Дж / см2 с несколькими проходами, повторяемыми еженедельно, превосходит QSNYL
(при 532 и 1064 нм) при высокой плотности энергии. Этот новый метод
повторяющихся подпороговых импульсных лазерных процедур с низкой плотностью
энергии является эффективным методом лечения меланодермии.
Однако в отсутствие какой-либо поддерживающей
терапии все виды лечения имели равные рецидивы, о чем свидетельствует рост
показателя MASI. Таким образом, лечение меланодермии может быть эффективным
только при соблюдении строгого поддерживающего режима, при отсутствии которого
существует вероятность рецидива.
