Стандартные рекомендации по уходу: CO2-лазер для удаления доброкачественных образований кожи и шлифовки
Шлифовка - это процедура для удаления шрамов
от прыщей и ветряной оспы, а также изменений кожи, вызванных старением.
Аппараты: доступны как абляционные, так и неабляционные лазеры. CO2 -лазер - золотой стандарт абляционных лазеров. Необходимо детальное знание аппаратов.
Показания
для CO2 -лазера: Терапевтические показания:
актинический и себорейный кератоз, бородавки, родинки, кожные бирки, эпидермальные
и дермальные невусы, волдыри и перфорация витилиго, ринофима, сальная
гиперплазия, ксантелазма, сирингомы, актинический хейлит, ангиофиброма, лечение
рак кожи, нейрофиброма и диффузные актинические кератозы. CO2 лазер не
рекомендуется для удаления татуировок. Эстетические показания: шлифовка акне,
ветряной оспы и хирургических рубцов, периорбитальных и периоральных морщин,
фотостарения, шлифовки лица.
Квалификация
врачей: Любой квалифицированный дерматолог может
практиковать лазер на углекислом газе. Дерматолог должен обладать
последипломной квалификацией в дерматологии и должен пройти специальную
практическую подготовку по лазерам либо во время аспирантуры, либо позже в
учреждении, которое регулярно выполняет лазерные процедуры под руководством компетентного
дерматолога / пластического хирурга, имеющего опыт и подготовку по
использованию лазеров. Для использования CO2 -лазеров для лечения
доброкачественных новообразований достаточно семинара на целый день. Поскольку
параметры могут различаться в разных аппаратах, рекомендуется специальное
обучение на имеющейся машине либо на предприятии производителя, либо в другом
центре, использующем этот аппарат.
Помещение: CO2 -лазеры можно использовать в небольшом процедурном кабинете
дерматолога по указанным выше показаниям. Однако при использовании для полной
шлифовки лица необходимы операционные в больнице или дневное отделение с
немедленным доступом к неотложной медицинской помощи. Дымоотвод является
обязательным.
Предоперационное
консультирование и информированное согласие. С
пациентом следует обсудить подробное консультирование относительно лечения,
желаемых результатов и возможных послеоперационных осложнений. Пациенту должны
быть предоставлены брошюры для изучения, а также должна быть предоставлена адекватная возможность для поиска информации.
Пациенты должны заполнить подробные формы согласия. Формы согласия должны
включать информацию об используемом компьютере; возможное послеоперационное
течение, ожидаемые и послеоперационные осложнения. Во всех случаях шлифовки
необходимо проводить предоперационную фотосъемку. Выбор аппарата и параметров
зависит от места, типа поражения, необходимого результата и опыта врача.
Анестезия:
Локализованные поражения можно лечить под
эвтектической смесью местной анестезии (EMLA) с кремовой анестезией или местной
инфильтрационной анестезией. Шлифовку всего лица можно проводить под общим
наркозом. Правильный послеоперационный уход важен, чтобы избежать осложнений.
Вступление
За последнее десятилетие достижения в области
лазерных технологий позволили дерматологам улучшить внешний вид шрамов и морщин
и удалить доброкачественные новообразования кожи с помощью абляционных и
неабляционных лазеров. Химический пилинг, дермабразия, хирургическая ревизия
рубцов, электрохирургическое планирование, а также дермальные / подкожные
наполнители и лазеры - вот некоторые из методов, используемых дерматологами для
коррекции рубцов и морщин. Лазеры представляют собой важный метод как для
эстетических, так и для терапевтических показаний.
Обоснование и сфера
применения
Область лазеров стремительно развивается, и
каждый год появляются новые установки. Существуют большие вариации в разных
аппаратах и методах; поэтому установление стандартных руководящих принципов
имеет ограничения. Рекомендуемые здесь руководящие принципы указывают
минимальные стандарты ухода при использовании CO2
-лазера.
Принцип абляционной шлифовки: в настоящее
время доступны пять лазерных методов абляционной шлифовки кожи:
●
Сканируемый углекислый лазер.
●
Импульсный углекислый лазер.
●
Импульсный Er: YAG-лазер.
●
Фракционная шлифовка Er:
YAG-лазером.
●
Комбинированные лазеры на диоксиде
углерода и Er: YAG.
Каждый из этих аппаратов основан на принципах
селективного фототермолиза, чтобы избирательно воздействовать на содержащие
воду ткани и вызывать контролируемое испарение тканей. Хотя вода и лишена
цвета, хромофором является вода, лечение лазером CO2 обеспечивает минимальный
дискомфорт и быстрое восстановление, позволяя быстро вернуться к повседневной
жизни. Лазер на диоксиде углерода излучает невидимый инфракрасный луч на длине
волны 10 600 нм, нацеленный как на внутриклеточную, так и внеклеточную воду.
Когда световая энергия поглощается водосодержащей тканью, происходит испарение
кожи. Последние достижения в технологии лазеров на диоксиде углерода позволили
аппаратам подавать достаточно энергии для испарения кожи за<1 миллисекунду.
Это включает:
- Использование
ультракороткого импульса для доставки энергии к тканям.
- Использование
сканера сводит к минимуму время пребывания в единице объема ткани;
Использование оптико-механической системы затвора с компьютерным
управлением помогает сканировать непрерывный волновой луч так быстро, что
излучаемый свет не может попасть на кожу в течение> 1 миллисекунды.
Факторы,
способствующие отсутствию единых параметров лазера в клинической практике
Отсутствуют единые критерии использования СО2
-лазеров. Причины этого:
●
Несмотря на то, что в медицинской
литературе сообщалось о нескольких клинических и гистологических исследованиях,
различия в стилях лазерной практики хирургами могут повлиять на клинические
результаты. В дополнение к выбранным параметрам лазера, клинический эффект
также зависит от количества проведенных лазерных проходов, степени перекрытия
импульсов или сканирований, полного / неполного удаления частично высушенной
ткани между каждым лазерным проходом, предоперационной подготовки и послеоперационного
ухода за раной.
●
Использование свободной руки с
фокусирующим наконечником делает лазерную генерацию CO2 зависимой от оператора
и не поддается точным указаниям по флюенсу. Следовательно, описания обязательно
должны быть с точки зрения размера пятна, режима, мощности, фокусировки,
стробирования, перекрытия и проходов.
●
Параметры, описанные для работы со
сканером и коллимированных наконечников, неприменимы при лазерной генерации от
руки с помощью метода CO2 -лазера, в котором используется фокусирующий
наконечник. В большинстве операций с использованием CO2 -лазера используются
фокусирующие наконечники с размером пятна 0,1, 0,2 и 0,4 мм для резки,
коагуляции и испарения.
Квалификация
врачей
Как и при любом дерматохирургическом
вмешательстве, дерматохирург должен иметь полное представление о показаниях и
ограничениях данной процедуры. Дерматохирург должен иметь последипломную
квалификацию в дерматологии и специальную практическую подготовку по лазерам
либо во время аспирантуры, либо позже в учреждении, которое регулярно выполняет
лазерные процедуры под руководством компетентного дерматолога / пластического
хирурга, имеющего опыт и подготовку по использованию лазеров. Поскольку
параметры могут различаться в разных аппаратах, особое значение имеет
специальное обучение на имеющихся машинах либо на предприятии производителя,
либо в другом центре, использующем машину. В то время как для работы с лазерами
на углекислом газе для лечения доброкачественных новообразований требуется
минимальная подготовка, которую можно провести в дневном семинаре, шлифовка
лица требует более углубленного обучения и может выполняться только после того,
как будет приобретен соответствующий опыт работы с устройством.
Лазер CO2 можно использовать в небольшой
процедурной кабинете дерматолога для удаления доброкачественных новообразований
и лечения локализованных поражений. Однако при использовании для полной
шлифовки лица необходимы операционные в больнице или дневное отделение с
немедленным доступом к неотложной медицинской помощи и дежурному анестезиологу.
Дымоотвод является обязательным.
Показания и выбор пациентов
Показания к применению: Актинический и
себорейный кератоз, родинки, кожные бирки, эпидермальные и дермальные невусы,
ксантелазма, волдыри витилиго и перфорация. Другие состояния, которые, как было
показано, благоприятно реагируют на шлифовку поверхности с помощью
углекислотного лазера, включают ринофиму, тяжелые кожные фотоповреждения
(наблюдаемые при синдроме Фавра-Ракушо), гиперплазию сальных желез, сирингомы,
актинический хейлит, ангиофиброма, келоиды, рак кожи, нейрофиброму и диффузные актинические
кератозы . В прошлом для удаления татуировок использовались углекислотные
лазеры (в сочетании с дермабразией и салабразией); однако от их использования
для этой цели в значительной степени отказались из-за доступности лазеров для
татуировок.
Эстетические показания: Периорбитальные и
периоральные морщины, шлифовка лица и шрамы от угревой сыпи.
Шлифовка кожи с помощью импульсного или
сканирующего углекислотного лазера обычно используется для улучшения тонких или
умеренных морщин. В то время как более глубокие морщины также могут быть
улучшены, другие процедуры, такие как трансплантация аутологичного жира,
контурный тредлифтинг, инъекции sculptra, имплантация Gore-Tex или
хирургический лифтинг, могут быть использованы для получения дополнительных
преимуществ. Дисхромии, в том числе солнечные лентиго, часто улучшаются с
помощью лазерной шлифовки, хотя они обычно не считаются первичным показанием.
Успех процедуры шлифовки кожи зависит от наличия придатков кожи (например,
потовых желез, фолликуло-инфундибулярные единицы), которые служат источниками
эпителия, которые могут мигрировать вверх, чтобы сформировать новый эпидермис.
Следовательно, чем больше количество придатков кожи на квадратный сантиметр
кожи, тем быстрее заживление и ниже риск образования рубцов. По этой причине
шлифовка с помощью углекислотного лазера в основном ограничивается лицом.
Шлифовка рук и шеи прошла успешно, хотя при лечении этих областей существует
гораздо больший риск образования рубцов. Сообщалось об улучшении меланодермии,
хотя частота рецидивов высока после лазерной шлифовки.
Шлифовка поверхности с помощью углекислотного
лазера может значительно улучшить атрофические рубцы, вызванные угревой сыпью,
травмой или хирургическим вмешательством. Более глубокие шрамы от прыщей часто
требуют дополнительных процедур для достижения оптимальных результатов, таких
как иссечение или перфорация. Эти процедуры могут выполняться до или
одновременно со шлифовкой поверхности с помощью углекислотного лазера.
Отбор пациентов, консультирование и
информированное согласие
Как и при любой косметической процедуре, очень
важен правильный отбор пациентов.
●
Во время первичной консультации
хирург должен выяснить ожидания пациента от лечения и обстоятельства, которые
привели к решению о косметической операции.
●
Следует получить полный
медицинский и хирургический анамнез, включая недавнее использование
изотретиноина (его регулярное использование в течение года до дермабразии
показало более высокий риск гипертрофического рубцевания).
●
Следует отметить в анамнезе
предыдущую лазерную шлифовку, дермабразию или глубокий феноловый пилинг,
поскольку эти процедуры потенциально могут замедлить реакцию заживления ран
из-за наличия фиброза. Пациенты, ранее перенесшие чрескожную пластику нижних
век и ограниченную подглазничную эластичность, могут иметь повышенный риск
эктропиона. Если возможно, пациентов следует отговаривать от курения до и после
операции, чтобы снизить риск замедленного или плохого заживления ран.
●
Кожу, подлежащую лечению, следует
тщательно обследовать - следует тщательно отметить рубцы, дисхромию,
образование морщин и тип кожи. Пациентам, желающим пройти лечение периорбитальным
лазером, следует тщательно обследовать глаза на предмет склерального покрытия,
отставания век и эктропиона.
●
Также следует исследовать другие
кожные заболевания, включая себорейный кератоз, солнечный лентиго, актинический
кератоз, обыкновенные угри и кожные карциномы. Последние следует обработать
перед любыми процедурами шлифовки.
●
Имея эту информацию, необходимо
оценить преимущества лазерной шлифовки, а также ее ограничения и риски.
Самое главное, пациенты должны иметь
реалистичные ожидания и веские причины для принятия решения о проведении
косметической лазерной хирургической процедуры. Другие варианты косметического
лечения также должны быть пересмотрены, чтобы пациент мог принять осознанное
решение. Пациент должен понимать, что существует послеоперационная фаза
заживления с эритемой и корками, которая длится 1-2 недели. Следует подчеркнуть
необходимость избегать попадания солнечных лучей во время послеоперационного
заживления. Стоит включить подробные инструкции по этому поводу в форму
согласия. У темнокожих пациентов пигментация - возможное осложнение, которое
может длиться несколько недель; этот факт следует подчеркивать на
консультациях. Хотя шлифовка с помощью CO2 -лазера обычно является одноразовой
процедурой, многим пациентам может потребоваться повторное лечение, и если врач
считает, что может потребоваться второй сеанс, эту информацию следует сообщить
пациенту.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания включают
использование изотретиноина в течение предыдущих шести месяцев, активную кожную
бактериальную или вирусную инфекцию в области, подлежащей лечению, и эктропион
(для подглазничной шлифовки).
Относительные противопоказания включают в себя
келоидные образования или гипертрофические рубцы в анамнезе, продолжающееся
ультрафиолетовое облучение, предшествующую лучевой терапии в области лечения и
заболевание коллагеновых сосудов.
Следует проявлять осторожность при приеме
курящих пациентов или пациентов, ранее перенесших лазерную шлифовку, феноловый
химический пилинг, дермабразию и / или чрескожную нижнюю блефаропластику. Кроме
того, пациенты, планирующие лазерную шлифовку шеи или конечностей, должны быть
предупреждены о повышенном риске фиброза в этих областях.
Уход перед лечением
Следующие ниже рекомендации по предварительной
обработке применимы только для шлифовки обширных участков:
●
Местное применение ретиноевой
кислоты, гидрохинона и солнцезащитного крема широкого спектра действия
необходимо за две-четыре недели до операции.
●
Системные антибиотики: некоторые
хирурги обычно назначают антибиотики для антибактериальной профилактики; однако
убедительных данных, подтверждающих их использование, не существует, учитывая
относительно низкую частоту послеоперационных бактериальных инфекций. Выбор
антибиотика зависит от предпочтений пациента; цефалоспорин (цефалексин),
полусинтетический пенициллин (диклоксациллин), макролид (азитромицин) или
хинолон (ципрофлоксацин) начинают за день до или в день операции и продолжают
до завершения реэпителизации. Применение антибиотиков местного действия на
ране, вызванной лазером, обычно не рекомендуется из-за возможности контактного
дерматита.
●
Противовирусные препараты:
ацикловир показан пациентам, перенесшим простой герпес в анамнезе. Поскольку
лазерная шлифовка кожи может вызвать реактивацию латентной инфекции простого
герпеса или предрасположить пациента к первичной инфекции во время фазы
реэпителизации заживления, рекомендуется профилактическое использование
противовирусных препаратов в послеоперационном периоде, независимо от герпеса
пациента. история симплексных вирусов. Ацикловир можно начать за 24 часа до
операции или утром в день операции. Обычно используемые схемы включают
фамцикловир 250 мг перорально 2 раза в день, ацикловир 400 мг перорально 3 раза
в день и валацикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7-10 дней.
Анестезия
Для небольших поражений достаточно крема EMLA,
нанесенного под окклюзию на 30-60 минут. Для локализованных участков обычно
достаточно местной инфильтрации 1% лидокаина и адреналина для обеспечения
адекватной анестезии. Для больших участков, таких как шлифовка всего лица,
может потребоваться блокада нервов (например, надглазничная, надрохлеарная,
подглазничная, подбородочная) наряду с местной инфильтрацией. Некоторые хирурги
используют тумесцентную анестезию с нервной блокадой или без нее, чтобы
обеспечить местную анестезию, в то время как другие предпочитают использовать
седацию (или сумеречную анестезию) самостоятельно или в сочетании с другими
методами.
Послеоперационный уход и
осложнения
Шлифовка поверхности лазером на диоксиде
углерода приводит к термическому повреждению оголенной кожи. Следовательно,
побочные эффекты ожидаются, и их следует дифференцировать от осложнений. Почти
все пациенты сталкиваются с незначительными побочными эффектами, начиная от
послеоперационной боли и отека до зуда и стянутости.
●
Может возникнуть послеоперационный
отек (припухлость), который обычно проходит с помощью холодных компрессов и
приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
●
Наблюдаются легкие серозные
(водянистые) выделения, которые спонтанно проходят к 2–3 дням после операции.
Послеоперационный уход за раной значительно
варьируется в зависимости от предпочтений хирурга. Раны реэпителизируются
быстрее во влажной среде. Кроме того, корка и струп препятствуют миграции
кератиноцитов и замедляют процесс заживления. Поэтому большинство хирургов
рекомендуют поддерживать влажную среду с помощью местных смягчающих средств и /
или полуокклюзионных повязок.
Послеоперационный уход за раной может быть
открытым или закрытым. При закрытом методе на обнаженную кожу накладывается
полуокклюзионная повязка (обычно с использованием гидрогеля). Было показано,
что эти раневые повязки ускоряют скорость реэпителизации, поддерживая влажную
среду. Кроме того, сообщалось об уменьшении послеоперационной боли при их
использовании. Однако некоторые авторы считают, что окклюзионные повязки также
создают среду с низким содержанием кислорода, которая может способствовать
росту анаэробных бактерий, вызывая инфекцию и препятствуя заживлению ран. Таким
образом, многие сторонники закрытой техники теперь комбинируют использование
полуокклюзионных повязок с местными смягчающими средствами. Другие просто
рекомендуют использовать открытый послеоперационный метод, включающий нанесение
большого количества смягчающих средств местного действия для ускорения
реэпителизации без риска длительной окклюзии и невозможности наблюдать за
поверхностью раны. Обязательно избегать чрезмерного пребывания на солнце и
пользоваться солнцезащитными кремами широкого спектра действия.
Осложнения
после лазерной шлифовки
Незначительные осложнения, хотя и часты,
обычно имеют минимальные последствия и включают образование милиумов, периоральный
дерматит, обострение акне и / или розацеа, контактный дерматит и
поствоспалительную гиперпигментацию. Гиперпигментация (потемнение) или эритема
(покраснение) на обработанном участке часто встречается на темной коже и
вызывает беспокойство у пациентов. Однако это временно, длится всего около
шести недель и постепенно улучшается.
Более серьезные осложнения включают
локализованные вирусные, бактериальные и кандидозные инфекции, отсроченную
гипопигментацию, стойкую эритему и длительное заживление. Наиболее серьезные
осложнения - гипертрофические рубцы, диссеминированная инфекция и эктропион.
Чрезвычайно важно раннее выявление осложнений и быстрое назначение
соответствующей терапии. Задержка с лечением может иметь серьезные пагубные
последствия, включая необратимые рубцы и диспигментацию.
В заключение
Лазер CO2 - это проверенный временем аппарат
для лечения доброкачественных новообразований, шрамов и возрастных изменений
кожи. Тем не менее, эта техника требует надлежащего обучения, особенно при
использовании для шлифовки всего лица. Его использование связано со
значительным временем заживления и послеоперационными изменениями, такими как
образование корок, изменения пигментации. Пациенты должны быть проинформированы
об этих аспектах CO2 -лазера; Как и при любом эстетическом лечении, важны
правильное консультирование и выбор случая.
